Difficultés en endodontie

Évaluation de la difficulté opératoire en endodontie (D’après l’American Association of Endodontists)

Items Difficulté mineure Difficulté modérée Difficulté importante
Le facteur patient
Anamnèse Absence de pathologie générale / Sujet sain.
Classe ASA 1
Une ou plusieurs pathologies générales

Classe ASA 2

Pathologie complexe ou grave en évolution
Classes ASA 3 à 5
Anesthésie Absence de contre indication à l’anesthésie Intolérance aux vasoconstricteurs Contre indication ou impossibilité
Coopération du patient Coopérant et détendu Anxieux mais coopérant Non coopérant
Ouverture buccale Normale sans limitation Légère limitation Limitation importante
Réflexe nauséeux Aucun Occasionnel au cours du traitement ou lors de la prise d’une radiographie Important, a déjà compromis les soins dentaires
Motif de la consultation Douleur faible Douleur modérée Douleur importante
Les facteurs diagnostic et traitement
Diagnostic Les signes et symptômes sont à l’évidence d’origine pulpaire ou péri apicale Nécessité d’établir un diagnostic différentiel avec une autre pathologie buccale Difficulté de relier avec certitude les symptômes à une origine purement dentaire.
Il est nécessaire de compléter le diagnostic par la recherche d’une autre étiologie que dentaire
Radiographies Absence de difficulté pour prendre et interpréter les clichés Difficulté modérée (ex :particularités anatomiques : plancher buccal, voûte palatine, exostoses) Grande difficulté
(ex : superposition de structures anatomiques)
Position sur l’arcade Groupes incisivo canins / prémolaires
Légère version < 10°
Légère rotation < 10°
1ère molaires
Version modérée (10-30°)
Rotation modérée (10-30°)
2° ou  3°molaires
Version importante (>30°)
Rotation importante (>30°)
Champ opératoire Pose de la digue sans nécessité de reconstitution de paroi Reconstitution simple des parois préalable à la pose de la digue Reconstitution complexe des parois préalable à la pose de la digue
Morphologie coronaire Morphologie coronaire normale -Restauration prothétique
-Anomalies mineures de morphologie coronaire (ex : taurodontisme, microdontie)
-Destruction importante du volume coronaire
Anomalies importantes de morphologie coronaire
Morphologie canalaire -Courbure nulle ou faible (<10°)
-Apex  fermé (<1 mm de diamètre)
-Courbure modérée (10-30°)
-Axe coronaire différent de l’axe radiculaire
-Foramen apical (1-1,5 mm de diamètre)
-Forte courbure (>30°) ou courbure en S
-Prémolaire mandibulaire ou dent du groupe incisivo canin à 2 racines -Prémolaire maxillaire à 3 racines
-Canaux dédoublés au niveau du tiers apical
-Dent très longue (>25mm)
-Apex ouvert (>1,5mm de diamètre)
Aspect radiologique du réseau canalaire Canal visible et de taille normale -Canal et chambre pulpaire visibles mais de taille réduite
-Pulpolithes
Lumière canalaire partiellement ou non visible
Résorption Aucune Résorption apicale faible -Résorption apicale importante
-Résorption interne
-Résorption externe
Autres facteurs
Antécédents traumatiques Fracture coronaire sans complication d’une dent mature ou immature -Fracture coronaire avec complications d’une dent mature
-Sub-luxation
-Fracture coronaire avec complications d’une dent immature
-Fracture radiculaire horizontale
-Fracture alvéolaire
-Intrusion, extrusion, Sub- luxation
-Luxation totale
Antécédents de traitement endodontique (TE) Aucun traitement antérieur Préparation précédente sans séquelle -Séquelles d’une préparation précédente (ex : perforation, fausse route, butée, fracture d’instruments)
-Reprise d’un ancien traitement
Etat endo-parodontal Aucune maladie parodontale (MP) MP modérée -MP sévère
-Fissure avec complications parodontales
-Lésion endo-parodontale
-Amputation radiculaire préalable au T.E.

Lorsqu’un item est retenu dans la colonne :
« difficulté mineure » on lui attribue 1 point
« difficulté modérée » on lui attribue 2 points
« difficulté importante » on lui attribue 5 points

Lorsque le total des points est inférieur à 20 le cas ne présente pas difficulté particulière.
Entre 20 et 40 points la difficulté est moyenne
Au delà de 40 points la difficulté est certaine.

Classification ASA

Classification ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA 1 Patient n’ayant pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical.
Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé.

ASA 2 Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction en relation avec l’affection chirurgicale ou une autre affection.
Exemple : bronchite chronique, obésité modérée, diabète contrôlé par le régime, infarctus ancien , HTA modérée.

ASA 3 Patient ayant une perturbation sévère d’une grande fonction , en relation avec l’affection chirurgicale ou une autre affection.
Exemple : insuffisance coronarienne avec angor, diabète insulino dépendant, obésité morbide, insuffisance respiratoire modérée.

ASA 4 Patient courant un risque vital du fait de l’atteinte d’une grande fonction.
Exemple : insuffisance cardiaque sévère, angor rebelle, arythmie réfractaire au traitement, insuffisance respiratoire, rénale, hépatique, ou endocrinienne avancée.

ASA 5 Patient moribond.
Exemple : rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale en grand état de choc.

 

Liste des AVK AOD

Liste des médicaments AVK et AOD
Dénomination commune internationale (DCI)
AVK

Code ATC DCI
BO1AA01 DICOUMAROL
BO1AA02 PHENINDIONE
BO1AA03 WARFARINE
BO1AA04 PHENPROCOUMONE
BO1AA07 ACENOCOUMAROL
BO1AA08 ETHYL BISCOUMACETATE
BO1AA09 CLORINDIONE
BO1AA10 DIPHENADIONE
BO1AA11 TIOCLOMAROL
BO1AA12 FLUINDIONE

AOD
Inhibiteurs directs de la thrombine

Code ATC DCI
BO1AE01 DESIRUDINE
BO1AE02 LEPIRUDINE
BO1AE03 ARGATROBAN
BO1AE04 MELAGATRAN
BO1AE05 XIMELAGATRAN
BO1AE06 BIVALIRUDINE
BO1AE07 DABIGATRAN ETEXILATE

Inhibiteurs directs du facteur Xa

Code ATC DCI
BO1AF01 RIVAROXABAN
BO1AF02 APIXABAN
BO1AF03 EDOXABAN

 

Suppléments: Apnée du sommeil, MEOPA, AVK-AOD

YYYY465 Supplément pour examen spécifique préalable et postérieur à l’acte de pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire dans le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil

Ce supplément inclut :
– interrogatoire
– évaluation de la cinétique mandibulaire
– examen de l’état buccal
– séances multiples d’adaptation et de réglages complémentaires

70,00
YYYY183 Supplément pour prise en charge d’un patient en situation de handicap
Avec ou sans : sédation consciente
Avec ou sans : utilisation du MEOPA
Indication : enfant handicapé dont les personnes qui en assument la charge sont bénéficiaires de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé [AEEH] ou pour prise en charge d’un patient bénéficiaire de la prestation de compensation du handicap [PCH] atteints de handicap physique, sensoriel, mental, cognitif ou psychique sévère, de polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant
Formation : pour MEOPA : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale
Facturation : une seule fois par séance
100,00
YYYY614 Supplément pour soins chirurgicaux dentaires pour un patient en ALD et traité par anticoagulants oraux directs [AOD] ou par antivitamine K [AVK]
Facturation : une seule fois par séance
20

Liste des médicaments AVK et AOD
Dénomination commune internationale (DCI)
AVK

Code ATC DCI
BO1AA01 DICOUMAROL
BO1AA02 PHENINDIONE
BO1AA03 WARFARINE
BO1AA04 PHENPROCOUMONE
BO1AA07 ACENOCOUMAROL
BO1AA08 ETHYL BISCOUMACETATE
BO1AA09 CLORINDIONE
BO1AA10 DIPHENADIONE
BO1AA11 TIOCLOMAROL
BO1AA12 FLUINDIONE

AOD
Inhibiteurs directs de la thrombine

Code ATC DCI
BO1AE01 DESIRUDINE
BO1AE02 LEPIRUDINE
BO1AE03 ARGATROBAN
BO1AE04 MELAGATRAN
BO1AE05 XIMELAGATRAN
BO1AE06 BIVALIRUDINE
BO1AE07 DABIGATRAN ETEXILATE

Inhibiteurs directs du facteur Xa

Code ATC DCI
BO1AF01 RIVAROXABAN
BO1AF02 APIXABAN
BO1AF03 EDOXABAN

 

Prothèses avec actes plafonnés du 1/4/2019 au 31/12/2019 puis intégrées au dispositif reste à charge modéré à partir du 1/1/2020

Code CCAM libellé Base sécurité sociale du 1/4/2019 au 31/12/2019 Plafonds honoraires du 1/4/2019 au 31/12/2019
HBLD745 Pose d’une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] avec ou sans clavette pour:
– couronnes céramométalliques sur deuxièmes prémolaires (HBLD491),
– couronnes céramiques-monolithiques (zircone) sur molaires (HBLD073),
– couronnes céramiques-monolithiques (hors zircone) sur deuxièmes prémolaires et molaires (HBLD158)
– bridges de base HBLD040, HBLD043, HBLD227
Prise en charge limitée à l’infrastructure coronoradiculaire métallique coulée
90,00 230,00
HBLD724 Pose d’une couronne dentaire transitoire pour:
– couronnes céramométalliques sur deuxièmes prémolaires (HBLD491),
– couronnes céramiques monolithiques (zircone) sur molaires (HBLD073),
– couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) sur deuxièmes prémolaires et molaires (HBLD158)
Non facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, facturable une seule fois par couronne définitive
10,00 60,00
LBLD017 Pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire 150,00 280,00

Prothèses avec actes plafonnés du 1/4/2019 au 31/12/2019 puis intégrées au dispositif RAC0 à partir du 1/1/2020

code CCAM Libellé CCAM Base sécurité sociale du

1/4/2019

au 31/12/2019

Honoraires limites du

1/4/2019

au 31/12/2019

HBLD680 Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique (hors zircone)
Facturation sur incisives, canines et 1eres prémolaires
 107,50 530,00
HBLD634 Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique
Facturation sur incisives, canines et 1eres prémolaires
 107,50 530,00
HBLD350 Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique (zircone) hors molaires  107,50 480,00
HBLD038 Pose d’une couronne dentaire dentoportée métallique  107,50 320,00
HBLD090 Pose d’une infrastructure coronoradiculaire avec ou sans clavette sur une dent (inlay core) pour:
-couronnes métalliques toutes localisations
-couronnes céramométalliques sur incisives, canines et 1eres prémolaires (HBLD634)
-couronnes céramiques monolithiques (zircone) toutes localisations sauf molaires (HBLD350)
-couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) sur les incisives, canines et 1eres prémolaires (HBLD680)
-piliers de bridge de base tout métallique (HBLD033)
-piliers de bridge de base céramométallique pour remplacement d’une incisive (HBLD785)
 90,00 230,00
HBLD490 Pose d’une couronne dentaire transitoire pour:
-couronnes métalliques toutes localisations
-couronnes céramométalliques sur incisives, canines et 1eres prémolaires (HBLD634)
-couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) sur les incisives, canines et 1eres prémolaires (HBLD680)
Non facturable pour une couronne réalisée en extemporané
 10,00 60,00
HBLD785 Pose d’une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d’ancrage céramométallique et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d’une incisive  279,50 1465,00
HBLD033 Pose d’une prothèse plurale (bridge) comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique  279,50 870,00

Assainissement parodontal

Définition.
L’assainissement parodontal est un acte non chirurgical qui permet de contrôler l’infection parodontale. Il consiste en un débridement mécanique du biofilm bactérien, à l’aide d’ultrasons ou de curettes.

Indications de l’assainissement parodontal
L’assainissement parodontal traite la maladie parodontale caractérisée par les signes cliniques suivants:
-La présence de tartre et de plaque bactérienne
-Une inflammation gingivale accompagnée de gingivorragies
-Une perte de l’attache épithéliale gingivale
-Des poches parodontales
-Une perte de l’os alvéolaire
-Des mobilités dentaires

Bilan pré opératoire.
-Interrogatoire du patient : mode de vie (stress, pathologies générales), habitudes alimentaires, addictions (tabac, sucre etc.)
-Examen du parodonte : présence et quantité de plaque bactérienne, inflammation gingivale, saignement spontané ou au sondage, mesure de la profondeur des poches parodontales, perte d’attache épithéliale, abcès parodontal,
-Examen des dents : mobilités et malpositions dentaires.
-Bilan radiographique pour apprécier l’alvéolyse horizontale, inter radiculaire et angulaire et objectiver la présence de foyers infectieux.

Traitement médicamenteux.
La prescription antibiotique dépend de la gravité du tableau clinique.
Les antibiotiques recommandés sont l’amoxicilline et le métronidazole (source : Afssaps 2011).

L’assainissement parodontal.
L’assainissement parodontal couplé à l’enseignement à l’hygiène orale est le traitement de première intention pour tous les patients atteints d’une maladie parodontale.
Le traitement nécessite en général plusieurs séances avec un maximum de 5 séances.
Il comprend les actes suivants :
-Détartrage
-Curetage / débridement des poches parodontales à l’aide de curettes et / ou d’ultrasons
-Surfaçage
-Irrigation antiseptique (Chlorhexidine)
-Antifongiques en bain de bouche si nécessaire.

Le traitement s’effectue en ambulatoire au cabinet du chirurgien-dentiste ou du médecin stomatologue. Les actes sont réalisés avec un plateau technique classique. L’anesthésie locale est parfois nécessaire selon le degré de sensibilité du patient et / ou son exigence de confort.

Le traitement est sans complication.

Résultat attendu : conservation des dents par assainissement du parodonte et amélioration de la qualité de vie.

Education thérapeutique du patient.
La motivation du patient est indispensable pour contrôler l’infection parodontale et éviter une récidive.
Elle comprend :
-L’apprentissage de l’hygiène buccale : enseignement d’une technique de brossage et prescription  pour chaque patient des instruments adaptés : brosse à dent, bossettes inter dentaires, fil dentaire, bains de bouche.
-Les conseils d’hygiène de vie (arrêter le tabac, réduire la consommation de sucres….etc.)

Evaluation du traitement et suivi du patient.
Six mois après la fin du  traitement le praticien apprécie les résultats de l’assainissement et la motivation du patient sur les mêmes critères que ceux utilisés dans le bilan pré opératoire.
Absence d’inflammation gingivale et de saignement ou diminution significative  par rapport à l’état initial,
Mesure des poches parodontales,
Stabilisation de l’alvéolyse,
Hygiène buccale: absence de plaque bactérienne et de tartre.
Si le résultat est positif, le patient est revu tous les ans pour un examen parodontal complet.

La chirurgie à lambeau.
Le recours à la chirurgie par lambeau peut être justifié en seconde intention en cas d’échec de l’assainissement et de la persistance de poches parodontales de plus de 5 mm de profondeur. Cette chirurgie est possible si le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) du patient est inférieur à 7 %. Un taux supérieur à 7 % entraine des complications pour la cicatrisation post opératoire (source : AOS mars 2014). La chirurgie peut être complétée par la pose de biomatériaux (os anorganique d’origine animale ou os allogène) afin de restituer un volume osseux suffisant pour le maintien des dents mobiles.

Pharmacocinétique

Les voies d’administration des médicaments sont classées conventionnellement en voies entérales et parentérales.

Voies entérales orale
rectale
Voies parentérales injection veineuse, musculaire, sous cutanée
inhalation
transdermique
sublinguale

L’efficacité thérapeutique d’un médicament dépende de sa concentration plasmatique et de sa diffusion cellulaire.
Il en résulte trois possibilités d’action: efficacité, inefficacité,  toxicité.
A posologies égales, les concentrations plasmatiques du principe actif dépendent de facteurs intrinsèques et extrinsèques propres à chaque sujet.

Facteurs intrinsèques poids
age
maladie du sujet
Facteurs extrinsèques mode d’alimentation
stress
vitesse du transit intestinal
activité physique
prise d’autres médicaments

Ces facteurs exercent une influence sur les différentes étapes de la pharmacocinétique: résorption, distribution, métabolisme, élimination , excrétion.
Résorption.
La résorption ou absorption digestive d’un médicament administré par voie entérale ne s’accomplit que sur une partie  du tractus gastro intestinal. La vitesse de transit joue donc un rôle non négligeable dans cette première étape. Les formes retard sont particulièrement délicates à mettre au point; elles risquent de ne pas se déliter en temps et lieu opportuns du tractus.
Après avoir traversé la barrière intestinale, médicament rejoint la veine porte qui le transporte au foie. Là il subit une élimination biliaire plus ou moins importante avant de passer dans la circulation générale. cette deuxième sélection s’appelle effet de premier passage hépatique.
Distribution.
Après le passage hépatique, le principe actif est transporté vers son site d’action. La molécule circule dans le sang sous forme libre ou liée à  des protéines: albumine, alpha 1 glycoprotéine, lipoprotéines. Seule la fraction libre est active car elle diffuse dans les tissus.
Métabolisme et élimination.
Après avoir agit, le principe actif est plus ou moins métabolisé en dérivés actifs et inactifs. Ces dérivés sont généralement des composés hydrosolubles capables d’être éliminés par les reins ou le foie. Cette transformation ne conduit pas toujours à une détoxication. En effet, entre la molécule initiale et le composé éliminé peuvent se former des substances intermédiaires cliniquement actives, pouvant parfois être toxiques.
La demi vie plasmatique du médicament est l’intervalle de temps pendant lequel la concentration du principe actif sous l’effet conjugué de son métabolisme et de son élimination décroit d’une valeur donnée à la moitié de cette valeur. Lorsqu’on administre un médicament à intervalles de temps réguliers, il s’accumule jusqu’à ce que les quantités absorbées et celles éliminées soient égales. Quand on atteint cet état d’équilibre, les concentrations plasmatiques varient entre deux valeurs proches qui définissent la zone d’efficacité thérapeutique. Le temps nécessaire pour arriver à cet état d’équilibre est égal à cinq demi vies plasmatiques. Les posologies seront réglées en fonction des concentrations plasmatiques obtenues après ce délai.
La clairance est le volume de plasma épuré du principe actif par unité de temps. Elle mesure la capacité du foie et des reins à éliminer le médicament.
Excrétion.
Les molécules d’un poids moléculaire supérieur à 500 sont éliminées dans la bile qui se déverse dans le duodénum. le métabolite est évacué dans les selles.
Les molécules hydrophiles d’un poids moléculaire inférieur à 500 sont éliminées dans l’urine. Après 60 ans, les capacités d’élimination des reins sont la moitié de ce qu’elles étaient à 20 ans. La mesure de la clairance de la créatinine permet d’apprécier la fonction rénale.

Équilibre et zone thérapeutique.
-État d’équilibre
Lors de l’administration de doses D à intervalles de temps réguliers T, il est noté une augmentation des valeurs successives des pics ou concentrations maximales jusqu’à l’obtention d’un état d’équilibre. L’ensemble des pics ainsi rapprochés forme ce qu’il est commun d’appeler un plateau. En pratique, ce plateau est totalement atteint après un temps égal à cinq demi vies.
-Zone thérapeutique
Des études statistiques de corrélation doses-effets permettent de définir une zone thérapeutique délimitée par deux concentrations: la CmE (concentration minimale efficace) et la CMT (concentration maximale tolérable) au delà de laquelle apparait la toxicité.

Norme ISO 3950 / dents, sextants, quadrants, arcades

Cavité buccale = 00
maxillaire = 01
mandibule = 02
QUADRANTS =  10, 20, 30, 40
quadrant n° 10 / correspond aux dents n°

18 17 16 15 14 13 12 11

quadrant n° 20 / correspond aux dents n°

21 22 23 24 25 26 27 28

quadrant n° 30 / corespond aux dents n°

31 32 33 34 35 36 37 38

quadrant n° 40 / correspond aux dents n°

48 47 46 45 44 43 42 41

SEXTANTS = 03, 04, 05, 06, 07, 08
sextant n° 03 / correspond aux dents n°

18 17 16 15 14

sextant n° 04 / correspond aux dents n°

13 12 11 21 22 23

sextant n° 05 / correspond aux dents n°

24 25 26 27 28

sextant n° 06 / correspond aux dents n°

34 35 36 37 38

sextant n° 07 / correspond aux dents n°

43 42 41 31 32 33

sextant n° 08 / corespond aux dents n°

48 47 46 45 44

Dents permanentes:

 18  17  16  15  14  13  12 11 21  22  23  24  25 26 27 28
 48  47  46  45  44  43  42  41  31  32  33  34  35  36  37  38

Dents temporaires:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75