Biphosphonates et soins dentaires

Définition et utilisation des biphosphonates

Les biphosphonates inhibent la résorption osseuse par blocage de l’activité des ostéoclastes.
Ils sont prescrits pour traiter les pathologies osseuses malignes et non malignes qui induisent une activité ostéoclastique excessive.

*Pathologies malignes: myélome multiple, hypercalcémie tumeur dépendante, métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate et du poumon.
Les biphosphonates stabilisent la perte osseuse, préviennent les fractures et améliorent la qualité de vie des patients.

*Pathologies non malignes : maladie de Paget, ostéogénèse imparfaite, ostéoporose masculine, ostéoporose post ménopausique.

Mécanismes d’action des biphosphonates.

Il existe 2 familles de médicaments : les biphosphonates non azotés et les biphosphonates azotés.

Les biphosphonates non azotés s’incorporent, dans l’ostéoclaste, aux molécules d’ATP lors de leur formation et les rendent non hydrolysables. L’ATP non hydrolysable ne peut pas participer aux fonctions métaboliques cellulaires. Il en résulte un blocage des processus enzymatiques ATP dépendants qui aboutit à la mort cellulaire ou apoptose des ostéoclastes.

Les biphosphonates azotés inhibent la farnesyl pyrophosphate synthétase (FPPS) qui est une enzyme clé de la voie de l’acide mévalonique. Le blocage de cette voie empêche la formation de deux composants : farnesyl pyrophosphate (FPP) et geranyl geranyl pyrophosphate (GGPP) qui participent à la prénylation des protéines. La prénylation consiste à fixer une chaîne carbonée hydrophobe (chaîne grasse) sur une protéine de type GTPase essentielle à la fonction de l’ostéoclaste. Il en résulte une diminution de l’activité puis une apoptose des ostéoclastes.

Biphosphonates non azotés : clodronate, etidronate, tiludronate

Biphosphonates azotés : alendronate, ibandronate, olpadronate, pamidronate, risedronate, zoledronate

Modes d’administration des biphosphonates

Voie entérale pour les affections bénignes

Voie intra veineuse pour les affections malignes.

Les biphosphonates azotés ont un potentiel d’action sur les ostéoclastes 100 à 20 000 fois plus important que l’étidronate, biphosphonate non azoté pris pour base de référence.

 DCI azoté / non azoté voie d’administration puissance indications
 Etidronate  non azoté  per os  1  ostéoporose
 Clodronate  non azoté  per os / IV  10  onco hématologie
 Tiludronate  non azoté  per os  10  maladie de paget
 Pamidronate  azoté  IV  100  onco hématologie
maladie de Paget
 Alendronate  azoté  per os  1000  ostéoporose
 Risédronate  azoté  per os  5000  ostéoporose
maladie de Paget
 Ibandronate  azoté  per os / IV  10 000  ostéoporose
onco hématologie
 Zolédronate  azoté  IV  20 000  ostéoporose
maladie de Paget
onco hématologie

Pharmacocinétique des biphosphonates
Les biphosphonates administrés par voie orale sont peu absorbés. Leur biodisponibilité varie de 1 à 5 %.
La demie vie plasmatique des biphosphonates est l’ordre de quelques heures. Par contre leur demi vie osseuse dure plusieurs années.
L’élimination se fait par voie rénale. Chez les patients insuffisants rénaux il est nécessaire d’adapter les posologies pour éviter une accumulation et une toxicité.

Effets indésirables des biphosphonates

Ils sont plus ou moins réversibles après l’arrêt du traitement :
-gastrointestinaux : nausées, anorexies.
-céphalées.
-douleurs ostéoarticulaires ou musculaires.
-hypocalcémies transitoires, ostéomalacie.
-leucopénies
-ostéonécrose des maxillaires.

Pour l’O.M.S, l’ostéonécrose maxillaire est la première complication à long terme du traitement par les biphosphonates. Elle se caractérise par une extériorisation dans la cavité buccale d’os nécrotique.

Pour affirmer que les biphosphonates sont à l’origine de l’ostéonécrose, trois conditions doivent être remplies :
1 le patient est traité ou a été traité par biphosphonates
2. l’os est exposé depuis au moins 8 semaines
3. il n’y a pas d’antécédents de radiothérapie des maxillaires

L’os nécrotique peut apparaître spontanément mais il est souvent la conséquence d’un geste invasif. Il peut y avoir expulsion spontanée de séquestres osseux et risque de surinfection des zones exposées.

Facteurs favorisants l’ostéonécrose :

*Mode d’administration des biphosphonates : traitement au long cours par voie intraveineuse

*Actes invasifs
Extraction dentaire
Implant dentaire
Chirurgie péri apicale
Chirurgie parodontale

Les patients traités par biphosphonates en intra veineuse qui subissent un acte de chirurgie buccale ont 7 fois plus de chance de présenter une ostéonécrose que les patients exempts de chirurgie.

*Etat buccal inflammatoire
Parodontopathie
Abcès dentaire

*Facteurs généraux

-Chez les patients traités par voie intra veineuse pour un myélome multiple, le risque d’ostéonécrose s’accroît de 9 % par tranche d’age de 10 ans
-Le risque d’ostéonécrose est plus important dans le myélome multiple que dans le cancer du sein.
-Le patient est atteint simultanément d’un cancer et d’une ostéoporose

*Facteurs favorisants qui n’ont pas été confirmés avec certitude
Traitement par corticoides
Diabète
Tabac
Alcool
Hygiène buccale défectueuse
Chimiothérapie

Propositions de prise en charge

*Patient candidat à un traitement par biphosphonates par voie intra veineuse

Avant tout traitement aux biphosphonates par voie intra veineuse, le patient doit bénéficier d’un examen buccal. Si des actes invasifs sur les dents et le parodonte sont nécessaires, il est recommandé de différer les injections afin que l’odontologiste puisse réaliser les actes de chirurgie de soins conservateurs et de maintenance parodontale.
Chez les patients porteurs de prothèses adjointes, il faut vérifier l’absence de lésion muqueuse particulièrement dans les zones linguales mandibulaires.
La décision de retarder le traitement dépend de l’état général du patient et ne peut se faire qu’après accord du médecin traitant

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie intra veineuse

L’hygiène buccale doit être rigoureuse et le patient doit bénéficier d’un suivi odontologique tous les 4 mois. Les actes de chirurgie dento-alvéolaire doivent être évités. Les soins conservateurs sont privilégiés : endodontie et obturations coronaires. Les dents mobiles sont stabilisées par une attelle. Si le foyer infectieux impose une extraction, celle-ci sera réalisée sous traitement antibiotique et la gencive sera suturée afin que l’os reste isolé du milieu buccal.

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie entérale

Le risque d’ostéonécrose est beaucoup moins important que pour les patients traités par voie intra veineuse. Cependant, une ostéonécrose peut apparaître après un traumatisme minime. Toutefois, l’otéonécrose est moins grave et répond mieux au traitement.
Patient traité depuis moins de 3 ans qui sans risque associé : les actes dentaires invasifs ne sont pas contre indiqués mais il faut informer le patient d’un risque potentiel d’ostéonécrose.
Patient traité par biphosphonates depuis plus de 3 ans ou patient traité depuis moins de 3 ans par biphosphonates et corticoïdes associés
L’avis du médecin traitant est nécessaire. Peut-on arrêter les biphophonates pendant une période qui débutera trois mois avant le début des soins dentaires pour s’achever une fois la cicatrisation osseuse est terminée.

*Patient atteint d’ostéonécrose

Il faut soulager la douleur, contrôler  l’infection et arrêter la progression de l’ostéonécrose.
Os nécrosé, asymptomatique sans infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse, pas de traitement chirurgical, soins conservateurs si nécessaires
Os nécrosé, douleur et infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse et antibiothérapie. Jusqu’à présent, les germes isolés se sont avérés sensibles au béta lactamines. En cas d’allergie à la pénicilline, les quinolones, le metronidazole, la clyndamycine, la doxycycline et l’erythromycine peuvent être prescrits. Certains prélèvements ont montré la présence d’actinomyces. Le traitement antibiotique doit alors être adapté à ce type de germe.
Os nécrosé, douleur, infection et au moins l’une de ces pathologies : fracture, fistule extra orale, extension de l’ostéolyse
Traitement en milieu hospitalier : antibiothérapie, bains de bouche, débridement, élimination des séquestres sans exposer l’os sous jacent, En cas de fracture, pose d’une plaque de reconstruction avec des ancrages éloignés de la zone de nécrose.

*Arrêt temporaire des biphophonates

Voie intra veineuse

L’arrêt du traitement n’est pas conseillé pour les patients cancéreux. Les biphosphonates améliorent leur qualité de vie : atténuation des douleurs et prévention des fractures. Cependant, si l’état général du patient le permet, un arrêt temporaire du traitement peut être envisagé pour stabiliser l’ostéonécrose et réduire le risque d’aggravation. Cette décision sera prise par le cancérologue après avoir évalué le bénéfice risque d’une interruption provisoire des biphosphonates.

Voie entérale

L’arrêt temporaire des biphosphonates peut être envisagé par le médecin traitant, si l’état général du patient le permet. Il permet généralement l’élimination spontanée des séquestres et améliore les suites de la chirurgie de débridement.

Conclusion

Les biphosphonates ne sont qu’une composante du traitement des métastases osseuses qui est fonction du type de cancer et de son stade clinique. Ils sont un traitement de référence pour les métastases osseuses symptomatiques. L’effet antalgique est significatif après 3 à 6 mois.

La toxicité rénale est à souligner mais les bénéfices restent supérieurs aux effets secondaires.

L’effet indésirable d’ostéonécrose des maxillaires est principalement du aux biphosphonates administrés par voie intra veineuse. Le médecin adresse son patient à l’odontologiste pour une remise en état de la cavité buccale avant de commencer le traitement.

Des études récentes montrent que les biphosphonates induisent aussi l’apoptose des cellules cancéreuses des tissus mous. Dans un futur proche ils seront probablement utilisés dans le traitement du cancer du sein.

Bibliographie.

Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par biphosphonates. 18 décembre 2007.

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position paper on bisphosphonates related osteonecrosis of the jaws. September 2006.

Matthew T. Drake, Bart L. Clarke, Sundeep Khosla. Bisphosphonates: mechanism of action an role in clinical practice. Mayo Clin. Proc. September 2008; 83 (9); 1032-1045.

R. Graham, G. Russell. Bisphosphonates: mode of action and pharmacology. American Academy of Pediatrics 2007; 119; S150_S162.

Kathryn L. Kavanagh, Kunde Guo, James E. Dunford,  Xiaogiu Wu, Stefan Knapp, Frank H. Ebetino, Michael J.Rogers, R. Graham G. Russell and Udo Oppermann. The molecular mechanism of nitrogen containing bisphosphonates as antiosteoporosis drugs. PNAS , may 16, 2006.

Anke J. Roelofs, Keith Thompson, Sharon Gordon, Michael J. Rogers. Molecular mechanisms of action of bisphosphonates: current status. Clin. Cancer Res. 2006: 12. october 15, 2006.

Affections de longue durée

Liste des 29 affections de longue durée ouvrant droit à exonération du ticket modérateur:

1. Accident vasculaire cérébral invalidant

2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

4. Bilharziose compliquée

5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves; cardiopathies congénitales graves

6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno déficience humaine

8. Diabète de type 1 et diabète de type 2

9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves

12. Maladie coronaire

13. Insuffisance respiratoire chronique grave

14.Maladie d’Alzheimer et autres démences

15. Maladie de Parkinson

16.Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

17. Mucoviscidose

18. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique

19. Paraplégie

20. Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

21. Polyarthrite rhumatoide évolutive

22. Affections psychiatriques de longue durée

23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

24. Sclérose en plaques

25. Scoliose idiopathique structurale évolutive

26. Spondylarthrite grave

27. Suite de transplantation d’organe

28. Tuberculose active, lèpre

29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoiétique

JO du  21.01.2011  critères médicaux des ALD

Si le patient est atteint d’une affection grave qui ne figure pas dans la liste des 29 maladies, il peut  bénéficier d’une prise en charge à 100 % à condition de répondre aux critères suivants:

-le patient est atteint de une ou plusieurs affections graves entrainant un état pathologique invalidant

-la ou les affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

Élimination des déchets

Élimination des déchets d’activités de soins

Dr J.P. BOITEUX

Chirurgien dentiste

Ancien assistant de l’UFR d’odontologie de Brest

Président de la commission de législation professionnelle de l’ADF.

La première loi concernant l’élimination des déchets date du 15 juillet 1975. Ce texte fondateur de portée générale contient déjà en germe tout ce qui intéresse les professionnels de santé.

En effet, l’article premier définit le déchet comme étant le résidu d’un processus de production, de transformation ou d’utilisation, toute substance, matériau ou produit destiné à l’abandon.

L’article deux précise que tout producteur de déchets susceptibles de produire des effets nocifs sur le sol, la flore, la faune, dégrader les sites, polluer l’air ou les eaux, porter atteinte à la santé de l’homme ou de l’environnement, est tenu d’en assurer ou d’en faire assurer l ‘élimination.

Cette loi a été suivie de nombreux décrets, circulaires, arrêtés nationaux ou directives du Conseil des Communautés Européennes afin de préciser les conditions de tri, de conditionnement, de stockage, de collecte, de transport et d’élimination des déchets.

Classification des déchets.

Un cabinet dentaire produit plusieurs catégories de déchets.

D’une part, les déchets ménagers courants : papiers, journaux, emballages, etc. et d’autre part les déchets d’activité de soins.

Parmi ceux-ci, on distinguera :

– les déchets courants non contaminés assimilables à des déchets ménagers, tels que plâtre, moulages, résidus de pâte à empreinte, ciments, sachets de stérilisation, etc. qui prendront le circuit des ordures ménagères.

– les déchets de soins à risque infectieux, et les déchets toxiques. Ce sont ces deux dernières catégories qui sont concernées par la loi et nécessitent des traitements spécifiques.

Les déchets de soins à risque infectieux

Ils sont constitués par les objets et matériaux souillés par le sang et les liquides organiques supposés infectés par un ou plusieurs agents biologiques mentionnés à l’article 2-d groupes 3 et 4 de la directive 90/679/CEE

Groupe 3 : agent biologique pouvant provoquer une maladie grave chez l’homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; il peut présenter un risque de propagation dans la collectivité et il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace.

Groupe 4 : agent biologique provoquant des maladies graves chez l’homme et constituant un danger sérieux pour les travailleurs ; il peut présenter un risque de propagation dans la collectivité et il n’existe généralement pas de prophylaxie ni de traitement efficace.

Il s’agit des rouleaux de coton, compresses, pointes papiers, canules de spray et d’aspiration jetables, gants, fils à sutures et à éviction gingivale, champs opératoires, petits déchets anatomiques provenant de l’activité chirurgicale, et d’une façon générale tous objets à usage unique.

Toujours dans cette catégorie des déchets contaminants, on fera une place à part aux piquants-coupants pouvant provoquer des blessures, tels que lames de bistouri, aiguilles à suture, aiguilles d’anesthésique et instruments canalaires qui devront être conditionnés dans de petits conteneurs spécifiques.

Les déchets toxiques

Ils sont essentiellement constitués par les résidus d’amalgame issus soit des excédents de préparation, soit des boues et particules retrouvées à la sortie des crachoirs et des aspirations.

Les solutions usagées de bains de développement radiologique ainsi que les écrans de plomb des films, produits en faible quantité, ne sont pas pour l’instant concernés par la législation.

On voit bien que les déchets d’activité de soins à risque infectieux (D.A.S.R.I.) et les déchets toxiques (déchets mercuriels) sont de nature très différente, ce qui appelle de notre part des modes de tri, de collecte, de stockage et d’élimination spécifiques.

Traitement des déchets d’activité de soins à risque infectieux

Sans entrer dans le détail des textes qui ont suivi la loi du 15 juillet 1975, rappelons qu’après un arrêté du 4 janvier 1985 établissant le bordereau de suivi,

– un important arrêté du 23 août 1989 a précisé les protocoles de conditionnement et d’incinération des déchets,

– un arrêté du 5 décembre 1996 est relatif au transport des D.A.S.R.I.,

– un décret du 6 novembre 1997 concerne le stockage et l’entreposage des déchets.

– enfin, l’arrêté du 7 septembre 1999 paru au Journal Officiel du 3 octobre 1999 précise quels sont les délais d’élimination des déchets selon les modalités suivantes.

si la quantité de D.A.S.R.I. produite est supérieure à 100 Kg par semaine, la durée entre la production et le traitement ne doit pas excéder 72 heures.
le délai est de 7 jours si la quantité produite est inférieure à 100 Kg par semaine et supérieure à 5 Kg par mois, cas le plus fréquent pour un cabinet dentaire .
lorsque la quantité produite est inférieure ou égale à 5Kg par mois, l’enlèvement peut être trimestriel.
Le tri entre déchet à risque infectieux et déchet assimilable à un déchet ménager incombe naturellement au professionnel.

Les D.A.S.R.I. doivent être stockés dans des conteneurs étanches, rigides, résistant à la perforation, munis de dispositifs de fermeture temporaire pendant leur utilisation et de fermeture définitive avant leur enlèvement. De couleur jaune, ils doivent être clairement identifiés et porter la mention DANGER – Déchets d’activité de soins destinés à l’incinération.

Une convention doit être passée entre le producteur de déchets et un prestataire de service chargé de l’enlèvement et du transport des conteneurs .

La liste de ces prestataires peut être consultée sur le site internet de l‘ADF à l’adresse

A chaque enlèvement un exemplaire du bordereau de suivi certifiant la prise en charge doit être remis au producteur de déchets.

Le mode de transport est également réglementé et soumis aux obligations du règlement pour le transport des matières dangereuses par la route ainsi qu’à l’accord européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par la route : sigles d’identification des véhicules, équipement particulier des camions de transport avec double cloisonnement, séparation entre zone propre et zone sale, extincteur, etc.

Afin d’y être détruits, les déchets sont conduits dans une usine d’incinération agréée qui doit répondre à différents critères :

introduction des déchets dans le four par le haut
température de combustion supérieure à 850°
traitement des fumées à 1200°
taux d’imbrûlés voisin de zéro.
Dans un délai d’un mois le prestataire de service remet au producteur de déchets un bordereau signé par l’usine d’incinération attestant de l’élimination des déchets qui lui ont été confiés.

Traitement des déchets mercuriels

Le problème de l’amalgame

La production mondiale de mercure a diminué de 50% depuis 30 ans grâce aux efforts des industriels pour en limiter l’utilisation. Dans les cabinets dentaires, bien que l’usage de l’amalgame soit en légère diminution, on utilise encore 10 à 15 tonnes de mercure par an et il y a peu de temps encore, on en retrouvait les résidus (environ 7 tonnes) dans les ordures ménagères et les eaux usées.

Circuit de la pollution mercurielle

Les excédents de préparation d’amalgame sont des déchets secs qui pendant longtemps ont pris le circuit des ordures ménagères. Arrivé en décharge, le mercure finit toujours par rejoindre la nappe phréatique. Si les ordures ménagères sont incinérées comme c’est le cas maintenant, le mercure sous forme de vapeur, engendre une pollution atmosphérique et mêlé aux eaux de pluie entraînera là encore une contamination des eaux.

Consciente du problème, la profession a réagi depuis plusieurs années en organisant la collecte des déchets secs.

Les déchets humides

C’est donc l’eau qui est le point de convergence de tous les déchets mercuriels. Le mercure sous forme organique (CH3 Hg+) est absorbé par le plancton et rejoint la chaîne alimentaire animale par l’intermédiaire des poissons ou la chaîne alimentaire végétale par l’intermédiaire des légumes cultivés sur des terrains ayant reçu des boues d’épandage polluées.

Le problème des déchets liquides polluants a incité la profession à s’organiser en créant le 31 janvier 1995, ONDE (Office National Dentaire pour l’Environnement) afin d’étudier et de négocier les solutions à y apporter aussi bien avec les industriels qu’avec les pouvoirs publics.

Ceux-ci et particulièrement les Agences de l’Eau, sont très conscients des risques de cette contamination des eaux car, à long terme, la toxicité du mercure est très importante. A égalité avec le cadmium, il est 5 fois plus toxique que l’arsenic et le plomb, 10 fois plus que le cuivre et le nickel et 50 fois plus que le chrome et le zinc.

Ce que dit la loi

Un arrêté du 30 mars 1998 a fixé les conditions dans lesquelles les déchets d’amalgame doivent être éliminés. En voici ci-après les extraits les plus importants :

Art. 2. – Les déchets secs et liquides d’amalgames dentaires sont, dès leur production, séparés des autres déchets.
Les déchets secs d’amalgames dentaires, les déchets d’amalgame contenus dans le pré-filtre et les capsules de pré-dose sont conditionnés dans des emballages identifiés à usage unique, étanches à l’eau en toutes positions, résistant à la perforation, stables et présentant une fermeture provisoire et une inviolabilité complète lors du transport.
Les effluents liquides contenant des résidus d’amalgames dentaires sont évacués vers le réseau d’eaux usées après passage dans un séparateur d’amalgame. Le séparateur d’amalgame retient, quelle que soient les conditions de débit, 95 % au moins, en poids, de l’amalgame contenu dans les eaux usées.
Le séparateur d’amalgame est installé le plus près possible de la confluence des sources de rejet

Art. 3. – Avant l’installation d’un séparateur d’amalgame dans un cabinet dentaire en activité, les boues d’amalgame déposées dans les conduites de faibles pentes, avant le réseau d’assainissement public, doivent être récupérées.

Art. 4. – Les résidus d’amalgame dentaires contenus dans le séparateur d’amalgame sont éliminés selon une périodicité permettant le maintien du rendement initial du système

L’article 5 précise les conditions de transport et définit les bordereaux de prise en charge et de suivi

L’article 7 indique l’obligation de passer une convention avec un prestataire de service définissant les conditions de conditionnement, de collecte, d’entreposage et de transport vers un site de valorisation

L’article 8 précise enfin que toutes les installations existantes doivent être rendues conformes pour le 30 mars 2001.

Afin d’aider les praticiens à s’équiper de récupérateurs qui sont des matériels assez coûteux, ONDE a conclu avec les Agences de l’Eau, une convention type qui a permis à 13.000 cabinets d’obtenir une subvention à l’investissement.

Les procédés de récupération

Séparateur par décantation-filtration

Ce type d’appareil fonctionnant par gravité n’a besoin d’aucune source d’énergie mais nécessite des conditions particulières d’installation – faible longueur des tuyaux d’évacuation d’un diamètre d’au moins 4 cm. avec une pente de 3° minimum. Les effluents liquides subissent une triple filtration afin de retenir les particules jusqu’à 0,8 mm. Moins coûteux à l’achat, son entretien est par contre plus complexe que le séparateur par centrifugation.

Séparateur par centrifugation

Celui-ci fonctionne avec un rotor tournant entre 2500 et 3000 tours/mn. La force centrifuge créée sépare les particules solides des effluents liquides. Elles sont ensuite récupérées dans un bac par gravité. L’utilisation de l’effet cyclonique par aspiration tangentielle de l’air permet de séparer l’air de l’eau qui arrive radialement dans l’appareil.

Collecte des déchets d’amalgame

Les bacs et cassettes contenant les déchets sont collectés par un prestataire de service agréé avec lequel une convention est passée. Un bordereau de prise en charge identifie le producteur, le collecteur, et le destinataire final. Producteur et collecteur en conservent chacun un exemplaire. Un bordereau de suivi identifie collecteur, destinataire final et numéro de lot. Un exemplaire est remis au producteur de déchet dans un délai d’un mois après la valorisation du lot.

Valorisation

Le mercure des déchets est récupéré par distillation dans un four à gaz à moyenne dépression à 700° degrés. Les vapeurs mercurielles passent par deux laveurs, l’un au souffre et l’autre à l’acide nitrique. Un filtre à charbon actif bloque les quelques microgrammes qui auraient échappé aux opérations précédentes.

Le mercure récupéré est envoyé chez un affineur, quant à l’alliage démercurisé, il est lui aussi valorisé par récupération de l’argent qu’il contient.

Conclusion

On l’a vu, les déchets d’activité de soins à risque infectieux et les déchets mercuriels sont de nature très différente. Si leurs traitements sont spécifiques, ils restent cependant identiques dans leur principe : recueil, collecte, transport, élimination ou valorisation.

L’article 2 de la loi du 15 juillet 1975, nous rappelle que le producteur est responsable du traitement de ses déchets jusqu’au bout de la chaîne, et sa responsabilité civile se trouverait engagée si un dommage était causé par sa faute à un tiers ou à l’environnement.

Il est indispensable que chacun participe à cette action de neutralisation des polluants et conserve les bordereaux de traçabilité qui sont la preuve de la prise de conscience de la nécessité de respecter l’environnement.

Bibliographie

S. Bogopolsky – Dossier concernant les déchets de soins dentaires. Chir.dent.de France, 1995 ; 734 : 25-30

M. Guérin – Les déchets piquants, coupants ou tranchants et les déchets à risques infectieux. Chir.dent.de France, 1996 ; 822/823 : 19-22

M. Guérin – Elimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux en secteur diffus.

Chir.dent.de France, 1999 ; 956 : 9-12

C. Baudin – Déchets mercuriels : un traitement adapté. Chir.dent.de France, 1999 ; 956 : 14-16

J.-F. Seret – Les séparateurs d’amalgame. Chir.dent.de France, 1999 ; 956 : 18-21

J.-F. Seret – Aide à l’acquisition de séparateur-récupérateur d’amalgames par les agences de l’eau.

Inf.dent., 1999 ; 39 : 2977-2978

F.SIMON – Les déchets d’activités de soins à risques infectieux : de quoi s’agit-il ? Inf.dent., 1999 ; 39 : 2981-2982

C.GRASMICK – La réglementation sur les déchets d’amalgame. Inf.dent., 1999 ; 39 : 2985-2988

P. David, P.Marchand – Elimination des déchets mercuriels. Chir.dent.de France, 2000 ; 990 : 15

Dossier sur la gestion des déchets de soins dans  » La lettre  » du Conseil National de l’Ordre, n° 22 du mois de décembre 2000.

M. CHABRE – L’élimination des déchets issus des activités de soins. Chir.dent.de France, 2000 ; 1013 : 26-27

J.-F. Seret – Le point sur l’utilisation de l’amalgame dans les cabinets dentaires. Chir.dent.de France, 2001 ; 1040/1041 : 39-41

http://www.adf.asso.fr

Soins dentaires chez la femme enceinte

La grossesse se caractérise par un grand nombre de modifications concomitantes, tant physiologiques que psychiques dont il convient de tenir compte dans l’exercice de l’ odonto-stomatologie.

1 Traitement médicamenteux

Il y a lieu de limiter au strict minimum la prise de médicaments au cours de la grossesse.

Les traitements locaux, à l’instar des rinçages buccaux à la chlorhexidine sans alcool, peuvent être pratiqués à condition de n’y avoir recours que pendant de brèves périodes et de respecter scrupuleusement les indications.

 Anesthésiques locaux :

Les anesthésiques locaux sont des substances capables de traverser la barrière placentaire. Leur taux de diffusion est tributaire de leur affinité pour les protéines plasmatiques, puisque seule la fraction libre peut pénétrer dans la circulation du fœtus.

C’est pourquoi, en odonto-stomatologie, il est recommandé d’utiliser des substances avec un fort taux de liaison aux protéines plasmatiques ( plus de 90 %). Ce qui est le cas de l’articaïne.

D’autres molécules telles que la lidocaïne et la mépivacaïne (classe C de la Food and Drug Administration FDA ) ont un taux de liaison d’environ 70 %.

Pour la lidocaïne, l’analyse clinique d’un nombre élevé de grossesses n’a apparemment révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique. Cependant il convient d’utiliser la lidocaïne avec précaution.

En ce qui concerne la mépivacaïne, les études conduites chez l’animal ont mis en évidence une foetotoxicité. Une bradycardie accompagnée parfois d’acidose a été observée chez le fœtus. Chez le nouveau né, il y a un risque de cyanose et de baisse transitoire des réponses neurocomportementales à la naissance. Ces effets sont d’autant plus manifestes que l’anesthésie est réalisée dans les derniers jours de la grossesse. C’est pourquoi l’utilisation de la mépivacaïne est déconseillée.

L’adjonction de vasoconstricteurs tels que l’adrénaline ou la noradrénaline ralentit le passage de l’anesthésique dans la circulation générale et assure ainsi le maintien prolongé d’une concentration tissulaire active, permettant d’obtenir un champ opératoire peu hémorragique. Ils ne provoquent pas en principe de tachycardie du fœtus, du fait qu’ils ne sont pas métabolisés en molécules biologiquement actives dans le placenta.

Cependant il faut donner la préférence à des concentrations d’adrénaline les plus faibles possibles (par exemple 1 : 200 000).

Analgésiques

Le paracétamol (classe B, FDA), un dérivé de l’aniline est la substance de choix pour les traitements analgésiques au cours de la grossesse. Il faut cependant proscrire des posologies élevées durant une période prolongée, afin d’éviter d’éventuelles lésions hépatiques du fœtus.

Les analgésiques du groupe de l’acide acétylsalicylique (AAS) classe (D)3 exercent un effet analgésique via l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. Plusieurs cas de fermeture précoce du canal artériel chez le fœtus ont été rapportés suite à des traitements analgésiques par l’AAS durant la grossesse. Si la nécessité se présente, en médecine générale, l’AAS peut être prescrit en traitement ponctuel au cours des six premiers mois. Au cours du dernier trimestre l’absorption d’AAS supérieure ou égale à 500 mg par prise et par jour peut exposer le fœtus à une toxicité cardio-pulmonaire et à un dysfonctionnement rénal et la mère à un risque d’allongement du temps de saignement. En conséquence tout médicament contenant de l’AAS est contre- indiqué pendant le dernier trimestre.

 

Des considérations analogues peuvent s’appliquer aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le diclofénac, l’ibuprofène et l’indométacine(classe (D)3. En effet ils peuvent entraîner une toxicité pulmonaire par fermeture partielle du canal artériel chez le foetus.

Les dérivés codéinés classe (D)3 sont à rejeter compte tenu des détresses respiratoires post-partum qu’ils peuvent entraîner chez le nouveau né.

 Antibiotiques :

Toute infection bactérienne systémique de la mère présente un risque élevé de malformations fœtales, indépendamment du stade de développement de l’enfant. Dans ce cas un traitement antibiotique est alors indiqué.

Il ne faut jamais sous-doser une antibiothérapie, sous peine de ne pas atteindre des taux plasmatiques efficaces du fait de l’accroissement de 40 à 55 % de volume de sang circulant chez la femme enceinte.

Les béta -lactamines (classe A) peuvent être prescrites sans restriction au cours de la grossesse (cf. la pénicilline, l’ampicilline et les céphalosporines).

L’ utilisation de préparations combinées associant l’amoxicilline à l’acide clavulanique (un inhibiteur de la b lactamase) ne doit être envisagée pendant la grossesse que si l’indication s’impose. En effet le suivi des grossesses exposées à cette association est insuffisant pour exclure tout risque. Par ailleurs l’acide clavulanique peut être à l’origine de nausées et vomissements chez la future mère.

En raison des risques de malformations dentaires et squelettiques, l’administration des tétracyclines (classe D) est contre- indiquée au cours de la grossesse. Par ailleurs des cas de pancréatite aiguë et de stéatose hépatique ont été signalées chez la mère.

Le recours à la clindamycine devrait être limité aux infections par des germes anaérobies, en raison des effets secondaires de cet antibiotique chez la mère : nausées et vomissements.

Le métronidazole (classe C) montre des effets mutagènes in vitro et son utilisation durant la grossesse est controversée.

 Les corticoïdes

La prescription de corticoïdes est parfois nécessaire en odontologie. Des risques tératogènes chez l’animal (fente palatine) ainsi que des risques de retard de croissance intra-utérine chez l’humain ont été rapportés. En conséquence la prescription de ces molécules doit être généralement évitée.

 

Les anxiolytiques

Le groupe des benzodiazépines, utilisées pour induire une sédation, peuvent être:

  • à longue durée d’action : diazépam (classe D)
  • à durée intermédiaire : alprazolam

Des risques tératogènes (fente palatine) et divers risques fœtaux ont été rapportés. En conséquence ces molécules ne doivent pas être prescrites au cours de la grossesse.

L’hydroxyzine est aussi couramment utilisée. Nous ne disposons pas de suffisamment d’information sur les risques tératogènes. Dans ce contexte il convient de s’abstenir de la prescrire pendant les trois premiers mois de la grossesse.

 

2 Diagnostic radiographique

Le seuil limite admissible est de 50 m Gy. Lors de la réalisation d’un cliché dentaire sur film standard, l’exposition du fœtus aux rayons ionisants est 500 000 fois plus faible. Dans le cas d’un cliché panoramique, cette exposition est 50 000 fois plus faible. De ce fait, la dose d’irradiation reçue est comparable à celle de l’exposition quotidienne au rayonnement naturel de fond.

L’association allemande de médecine dentaire et de stomatologie recommande quant à elle l’utilisation de films à haute sensibilité et du tube long cône à diaphragme rectangulaire, de même que des protections multiples contre les rayons (par exemple : tablier de plomb) ; selon les mêmes recommandations, le nombre de clichés doit être limité au strict minimum.

Les patientes enceintes présentent une sensibilité psychologique particulière. Il est important de leur expliquer que la dose d’irradiation est extrêmement réduite : 0,1 m Gy pour un film dentaire rétro-alvéolaire, et 1 m Gy pour un cliché panoramique.

 

3 Les différentes complications orales rencontrées au cours de la Grossesse

 Grossesse et santé parodontale

La gingivite gravidique

L’imprégnation hormonale (augmentation des taux de progestérone et d’oestrogènes ) au cours de la grossesse est à l’origine d’une augmentation de la prévalence de la gingivite, Abraham-Inpijn L et al.

Ainsi une inflammation gingivale marquée est fréquemment observée au cours de la grossesse. La muqueuse buccale et notamment la gencive sont des tissus cibles pour les hormones sexuelles circulantes ce qui entraîne des modifications tissulaires importantes. La réponse inflammatoire gingivale est quelque peu exacerbée en présence de plaque bactérienne (biofilm).

L’obtention d’un contrôle de plaque approprié, associant le contrôle mécanique personnel (hygiène bucco-dentaire rigoureuse) au contrôle professionnel (détartrage soigneux) avec une périodicité adaptée au contexte reste la principale mesure de prévention. Le praticien pourra le cas échéant prescrire des agents qui agissent sur le développement de la plaque bactérienne (bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % sans alcool par exemple).

L’épulis gravidique

C’est une tumeur bénigne hyperplasique, apparaissant en général au cours du 3ème mois. Elle se présente sous la forme d’une hyperplasie gingivale, d’aspect rouge, souvent nodulaire ou ulcéreuse et pédiculée, localisée préférentiellement dans les espaces inter proximaux au niveau des incisives mandibulaires.

Elle disparaît spontanément après l’accouchement .

Son exérèse chirurgicale est envisagée quand celle-ci interfère sur la mastication ou lorsqu’elle gêne le brossage.

Les parodontites et leurs possibles répercutions systémiques.

Le groupe de travail de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) sur les parodontopathies recommande une surveillance particulière des femmes enceintes (accord professionnel). Selon eux, la découverte d’une parodontite nécessite la prise en charge et une surveillance obstétricale accrue car la maladie parodontale semble significativement associée à un risque de prématurité : naissance avant la 37ème semaine de gestation d’un nouveau né d’un poids inférieur à 2,5 kg.

Armitage GC recommande de dépister une parodontite avant toute grossesse. Si ce dépistage intervient en cours de celle-ci, seul un traitement a minima pourra être entrepris, Lopez NJ et al.

Les lésions dentaires

Les caries

 » Un enfant , une dent  »

Cette croyance s’explique par la modification du comportement alimentaire des futures mamans dont le régime devient parfois particulièrement cariogène.

Du fait de la survenue fréquente de nausées et de vomissements, certaines femmes sont contraintes à fragmenter au maximum leur alimentation. Ces comportements sont à l’origine d’une activité carieuse accrue.

De plus, la présence d’une gingivite responsable de gingivorragies au cours du brossage entraîne fréquemment une inadéquation de l’hygiène, ce qui aggrave le phénomène.

Les érosions

La dissolution des tissus minéralisés est liée à l’attaque acide provoquée par les vomissements observés lors du 1er trimestre et aussi lors de reflux gastro-œsophagiens occasionnés par l’augmentation de la pression intra abdominale.

Le praticien doit conseiller :

  • d’éviter tout brossage après un vomissement ou un reflux,
  • de réaliser un rinçage à l’aide d’une solution à base de bicarbonate de sodium ou à défaut avec de l’eau courante,
  • d’éliminer de l’alimentation les aliments trop acides afin de tamponner le pH.

La réalisation de gouttières de protection (mise en place avant le vomissement), de fluoration (assurant la reminéralisation des structures dentaires) peut être envisagée.

Salivation excessive

Certaines femmes enceintes souffrent d’hypersialhorée qui les amène à consulter. Il n’existe pas à l’heure actuelle d’explication de ce phénomène, ni de véritable traitement.

 

4 Grossesse et soins bucco-dentaires

La période située entre le quatrième et le huitième mois est considérée comme la plus propice aux soins bucco-dentaires.

Les seuls soins invasifs réalisés sont les soins d’urgence, les traitements envisagés ont pour objet la maîtrise des pathologies infectieuses ou douloureuses évolutives ou risquant de le devenir.

Les traitements complexes (soins multiples – chirurgie – prothèses etc…) sont de préférence reportés après la naissance à la fois pour des raisons pratiques et pour des raisons techniques.

La réalisation de restaurations à l’amalgame ou leur dépose n’est pas souhaitable durant la grossesse (avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France). Le mercure passe la barrière placentaire et, bien qu’aucune étude ne prouve d’effets pathogènes sur le développement fœtal, la prudence veut qu’un autre type de matériau soit utilisé à titre définitif ou transitoire.

La dépose d’amalgame doit être faite sous digue, afin de minimiser les risques d’absorption des vapeurs de mercure.

De même l’utilisation de chewing-gum doit être déconseillée chez la femme enceinte présentant de nombreuses surfaces d’amalgame.

 

5 Grossesse, nutrition et incidences crânio-dento-faciales

La nutrition, apporte par le passage transplacentaire, les macro-nutriments ainsi que les vitamines et les minéraux, indispensables à l’édification dento-maxillaire qui commence dés la cinquième semaine in utero.

Ä La ration protéique doit permettre l’apport des acides aminés essentiels tels que la lysine et le tryptophane. Des encombrements dentaires (croissance maxillaire retardée), des éruptions retardées, des hypoplasies, des troubles de la dentinogenèse sont observés chez les enfants souffrant de malnutrition protéino-calorique .

Ä Les glucides doivent représenter 55 % de la ration calorique. L’apport de glucides rapidement assimilés (avec un index glycémique élevé), ne doit pas dépasser 10 %.

Pour la femme enceinte, un défaut d’apport glucidique entraîne un catabolisme des protéines au détriment de leur rôle plastique. Une diminution significative du poids de naissance de l’enfant est alors observée.

Les lipides servent de transporteurs aux vitamines liposolubles A, D, E qui sont indispensables à une croissance crânio-faciale et à une odontogenèse harmonieuses.

Dans nos pays industrialisés le problème est principalement d’ordre qualitatif.

Des recherches récentes suggèrent que les maladies coronaires, l’hypertension artérielle et le diabète de type 2, prendraient leur origine lors du développement intra utérin. D’autres chercheurs ont montré qu’une déficience nutritionnelle altère l’activité de gènes à l’origine de complications périnatales, de malformations congénitales et de maladies dans la vie de l’ adulte.

Les micro-nutriments jouent un rôle essentiel dans le développement crânio-dento-facial .

Des carences maternelles en vitamine D, A, en folates et en fer sont succeptibles d’engendrer des troubles sévères du développement de l’enfant.

Les carences en vitamine D vont générer une perturbation importante de la minéralisation de l’émail et de la dentine qui présente de nombreux espaces inter globulaires, prédisposant la dent à une atteinte carieuse.

Les carences en vitamine A vont se matérialiser par une récurrence des hypoplasies et des fentes palatines.

Les carences en folates sont impliquées dans la survenue des malformations sévères du tube neural (encéphalocèle, spina bifida)

Dans les cas d’anémie ferriprive sévère, les carences en fer (hémoglobine<9g/dl), augmentent le risque de prématurité, d’hypotrophie fœtale ainsi que le risque de mortalité périnatale. Les enfants carencés en fer présentent un émail transparent et des dents beaucoup plus jaunes.

Certaines situations exposent plus à une carence : adolescence, multiparité, contraception orale et locale (dispositif intra utérin pouvant entraîner une modification du volume des menstruations), consommation de tabac et d’alcool.

le praticien peut observer en tout début de grossesse des glossites chez des femmes carencées d’où l’importance d’un examen clinique approfondi.

 

Pour conclure l’odontologiste se doit de dispenser des conseils d’hygiène et de diététique dans sa pratique quotidienne à tous ses patients et notamment aux femmes enceintes. En effet ces dernières sont particulièrement sensibles et attentives à tout message de prévention pour elle et leur enfant à naître.

Enfin il serait souhaitable qu’un examen assorti d’une séance de motivation à l’hygiène bucco-dentaire soient systématiquement proposés aux femmes enceintes. L’amélioration de l’état de santé bucco-dentaire des femmes enceintes est aujourd’hui un enjeu de santé publique dans les pays industrialisés.

 

Références Bibliographiques :

Abraham – Inpijn L, Polsacheva DV, Raber Durlacker JE. The significance of endocrine factors and microorganisms in the development of gingivitis in pregnant women. Stomatologica 1996;75:15-18.

Armitage GC. Periodontal disease and pregnancy:discussion conclusions and recommendations. Ann Periodontol 2001 Dec;6(1):189-92.

Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé- Parodontopathies : Diagnostic et traitement. Recommandations et Références médicales Paris : ANAES ; Mai 2002.

Bauser A – La femme enceinte au cabinet dentaire – Information médico-dentaire continue. Information Dentaire 2000 ; Janv : 1 – 12

Courcier-Soustre E – Le sillon gingivo-dentaire : les variations du taux de progestérone au cours de la grossesse viennent-elles perturber son écologie ?.Thèse 2ème cycle de Chirurgie-Dentaire, Bordeaux, 1992

L’amalgame dentaire et ses alternatives. Evaluation et gestion du risque. Conseil Supérieur d’Hygiène Public de France, Ministère du travail et des affaires sociales. Direction générale de la santé. Ed. Lavoisier, Paris 1998, pp 1-35.

Le dictionnaire VIDAL, 79ème édition, Paris 2003

Lopez NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease : a randomized controlled trial. J Periodontol:2002 Aug;73(8):911-24.

Manoutcheri D – Incidences des trois grands macro-nutriments (glucides, lipides, protides) dans l’alimentation de la femme enceinte sur le développement maxillo-bucco-dentaire de l’enfant. Le point (Société de médecine dentaire) Belgique 2001 ; 160 : 41-46

Manoutcheri D – Incidence de l’alimentation de la femme enceinte sur le développement maxillo-bucco-dentaire de l’enfant : vitamines et minéraux. Le point (Société de médecine dentaire) Belgique 2001 ; 161 : 33-39

Pertl Ch., Heinemann A., Pertl B., Lorenzoni M., Pieber D., Eskici A., Amann R. Aspects particuliers de traitement dentaire chez la patiente enceinte. Information Dentaire 2000 ; 38 : 3119-3130

 

 

Annexe : Classification Food and Drug Administration (FDA) du risque médicamenteux tératogène et fœtal.

Classe A : Médication où les études épidémiologiques n’ont pas pu démontrer de risque tératogène ou fœtal.

Classe B : Médication étudiée chez l’animal, sans mise en évidence de trouble mais qui n’a fait l’objet d’aucune étude épidémiologique chez l’homme.

Classe C : Médication ayant présentée un effet néfaste chez l’animal et qui n’a fait l’objet d’aucune investigation contrôlée chez l’homme. On considère qu’il existe un risque lors de la prescription.

Classe D : Médication où l’on a mis en évidence un risque de malformation fœtale.

Classe (D)3 : Classe D durant le troisième trimestre de la grossesse.

Soins dentaires dans les établissements pénitentiaires

LES SOINS ET LA PRÉVENTION BUCCO-DENTAIRE
DANS LES ÉTABLISSEMENTS PÉNITENTIAIRES

Synthèse de l’étude réalisée en 2008, à la demande de la DGS (Direction générale de la santé), par le consultant  / Daniel Oberlé-Pratiques en santé

I – Le contexte de cette étude :

La santé bucco-dentaire des personnes détenues est, dans l’ensemble, précaire : la population carcérale présente, selon toutes les études disponibles, un état de santé bucco-dentaire dégradé, nettement plus mauvais que celui de la population générale, ainsi qu’un important besoin de soins dentaires. Cette situation est avant tout le reflet d’une réalité sociologique : les personnes détenues proviennent très majoritairement de milieux sociaux défavorisés – lesquels sont plus atteints par les pathologies bucco-dentaires que le reste de la population (plus forte exposition aux risques ; moindre accès aux soins).

Au cours du séjour en détention, il existe en outre certains facteurs d’aggravation de ce mauvais état de santé bucco-dentaire : alimentation déséquilibrée (prises répétées de produits sucrés et de sodas, « grignotage ») ; tabagisme ; prise de psychotropes (d’où sécheresse buccale favorisant la carie) et parfois d’autres produits toxiques.

Des enjeux sanitaires, psychologiques et sociaux : au-delà de l’enjeu de santé au sens strict (douleur, infection), l’amélioration de l’état bucco-dentaire de cette population a une importance psychologique et sociale (restauration de l’image de soi, meilleures conditions de (ré)insertion) qui ne doit pas être sous-estimée même si les personnes détenues posent aussi d’autres problèmes sanitaires ou sociaux majeurs (santé mentale, addictions diverses, etc.).

Rechercher des voies d’amélioration : La direction générale de la santé a donc entrepris une réflexion sur les moyens d’améliorer cette situation, considérant que la période de détention peut permettre d’entreprendre le traitement des pathologies préexistantes et d’informer les détenus sur les comportements (hygiène, alimentation, sevrage alcoolo-tabagique,…) favorables à la santé bucco-dentaire.

C’est dans ce contexte que la DGS, à l’issue d’une procédure d’appel d’offres, a demandé à un consultant en santé publique, « Pratiques en santé – Daniel Oberlé », d’effectuer une étude sur les soins et la prévention bucco-dentaires dans les établissements pénitentiaires afin de mieux connaître l’organisation des soins et de la prévention dentaires dans les UCSA (unités de consultation et de soins ambulatoires) et de formuler des propositions d’amélioration.

Cette note synthétise le rapport final de cette étude qui a été rendu en octobre 2008.

II – L’étude de « Pratiques en santé » :

1) Une enquête par questionnaire : entre janvier et mai 2008,  un questionnaire a été adressé à l’ensemble des 167 UCSA, portant sur : l’unité de soins dentaires de l’UCSA et son personnel ; les moyens matériels disponibles ; l’organisation des soins ; les actions de prévention ; la gestion du risque infectieux.

2)  Des entretiens avec 14 personnes (principalement des chirurgiens-dentistes, médecins et directeurs d’établissement pénitentiaire) ont permis de compléter et d’éclairer par des éléments qualitatifs les informations issues du questionnaire.

III – Principaux résultats :

1)  Taux de réponse : 87% des UCSA (145/167) ont répondu au questionnaire.

2)  L’unité de soins dentaires de l’UCSA :

-les personnels :

Chirurgiens-dentistes :

– 104 praticiens hospitaliers

– 110 praticiens attachés (vacataires)

– 20 internes ou étudiants en odontologie (6ème année)

a)  44% des UCSA (principalement des maisons d’arrêt de moins de 300 places) ne fonctionnent qu’avec un chirurgien-dentiste attaché ; plusieurs entretiens font état d’une difficulté des UCSA à recruter des chirurgiens-dentistes : les praticiens hospitaliers sont très peu nombreux en odontologie et, par ailleurs, la rémunération des praticiens attachés paraît peu attractive.

b)  61% des UCSA ne fonctionnent qu’avec un chirurgien-dentiste, praticien hospitalier ou praticien attaché (problème de permanence de l’activité lors des congés du praticien) ;

c)   Dans une dizaine d’établissements, des internes ou des étudiants en odontologie apportent leur concours à l’activité de l’UCSA ;

d)  Ressource disponible en temps de chirurgien-dentiste rapporté au nombre de personnes détenues : alors que le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues estime à 1 vacation (=une demi-journée) hebdomadaire de chirurgien-dentiste la ressource nécessaire pour 75 personnes détenues, l’enquête montre que la ressource disponible est, en moyenne, de une vacation hebdomadaire de chirurgien-dentiste pour 127 détenus. Cette moyenne – qui ne prend en compte ni les établissements où le poste de chirurgien-dentiste n’est pas pourvu, ni les périodes de congé non remplacé – recouvre des situations très différentes d’un établissement à l’autre. Cette moyenne ne prend pas en compte non plus les cas où le praticien n’a pas d’assistant(e), ce qui lui laisse moins de temps effectivement disponible pour les soins. Dans l’ensemble, le nombre de vacations de chirurgiens-dentistes est considéré comme insuffisant par la plupart des intéressés.

Assistant(e)s dentaires :

e)  dans 44% des établissements (64/145) les chirurgiens-dentistes ne bénéficient pas de l’aide d’un(e) assistant(e) dentaire ou d’une personne remplissant cette fonction.

N.B. : la profession d’assistant(e) dentaire – qui n’est pas inscrite dans le code de la santé publique – ne figure pas non plus dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière. Néanmoins, dans certaines UCSA, une personne (infirmière ou aide-soignante) formée sur place, remplit, de façon très variable selon les établissements, certaines fonctions d’assistance au chirurgien-dentiste : traitement du matériel réutilisable (pré-désinfection, nettoyage, ensachage, envoi à la stérilisation centrale), assistance du praticien lors des soins, secrétariat (prise de rendez-vous, gestion des commandes de matériel, etc.)

-l’équipement  et le matériel :

-les locaux : le questionnaire de l’enquête ne comportait aucune question relative aux locaux mais les entretiens et observations en texte libre mentionnent fréquemment des locaux exigus et peu adaptés (absence de fenêtre, éclairage artificiel, aération insuffisante, bruit du compresseur placé trop près de l’espace de soins).

-l’équipement ou « unit » (fauteuil dentaire) est considéré comme satisfaisant par ses utilisateurs dans plus des trois quarts des UCSA. En revanche, dans 23% des cas – principalement des maisons d’arrêt de moins de 300 places – l’équipement est considéré comme vétuste. Plusieurs commentaires estiment insuffisants l’entretien et la maintenance (révision périodique) de l’unit.

-le petit matériel et les consommables : là encore, les UCSA estimant qu’elles ne disposent pas de petit matériel en quantité suffisante et que leur activité est limitée par le renouvellement du matériel consommable représentent moins d’un quart des cas tandis que plus des trois quarts des réponses font état d’une satisfaction à cet égard. Selon certains entretiens, la gestion des commandes est marquée par les lourdeurs administratives et de fréquentes incompréhensions entre l’UCSA et l’hôpital de rattachement surtout lorsque celui-ci ne comporte aucun service d’odontologie ou de stomatologie.

-les turbines et contre-angles (ou porte-instruments rotatifs) : l’étude met en évidence, au début de l’année 2008, un équipement en porte-instruments rotatifs insuffisant, souvent incompatible avec le respect des recommandations de stérilisation de ces instruments. Ainsi, sur 145 réponses, 52 UCSA seulement (soit 36%) disposaient de plus de trois turbines et plus de trois contre-angles. 39 UCSA (27%) n’avaient qu’une turbine ; 26 (soit 18%) en avaient deux.

NB : ces chiffres ont été recueillis en janvier, février et mars 2008 c’est à dire avant ou immédiatement après l’envoi des lettres circulaires de la DHOS et de la DGS (en février et août 2008) demandant à tous les responsables concernés de corriger sans délai cette situation de manière à pouvoir respecter les bonnes pratiques de prévention des infections liées aux soins (cf. chapitre « Gestion du risque infectieux » ci-dessous). La situation est actuellement normalisée – ou en voie de l’être – dans toutes les UCSA.

3) L’organisation des soins :

-des difficultés d’organisation :

L’absentéisme des patients, mentionné dans les questionnaires comme dans les entretiens, est attribué :

-dans la moitié des cas environ, aux patients : passé l’épisode douloureux, beaucoup ne souhaitent plus poursuivre les soins ;

-dans l’autre moitié des cas, à des problèmes d’organisation : personnel pénitentiaire occupé à d’autres tâches ; patient libéré ou transféré sans que l’UCSA en ait été informée ; convocation au palais de justice ; parloir le jour du rendez-vous ; travail ou formation ; etc.

Dispositions en cas d’absence du chirurgien-dentiste :

-dans 21% des cas, aucune disposition n’est prévue en cas d’absence (vacances, maladie…) du chirurgien-dentiste ;

-dans 38% des cas, il existe un protocole prévoyant la prise en charge des urgences dentaires par le médecin de l’UCSA (prescription d’antalgiques et/ou d’autres médicaments) ;

-dans 13% des cas, les urgences dentaires sont adressées à l’hôpital ou – plus rarement – dans un cabinet libéral ;

-dans 26% des cas, des dispositions sont prévues pour remplacer le chirurgien-dentiste en congé. (Il s’agit généralement d’UCSA importantes, employant plusieurs chirurgiens-dentistes).

Délais d’attente des rendez-vous :

-hors urgence, le délai est :

inférieur à 15 jours dans 56% des cas,

compris entre 15 jours et un mois dans 30% des cas,

supérieur à 1mois dans 14% des cas ;

-en urgence, le délai d’obtention d’un rendez-vous est :

inférieur à 24h dans 41% des cas,

compris entre 24h et une semaine dans 38% des cas,

supérieur à une semaine dans 21% des cas.

Examen bucco-dentaire d’entrée :

– il est systématique dans 52% des établissements et généralement effectué par le chirurgien-dentiste (si celui-ci est absent le jour de la visite médicale d’entrée, cet examen est parfois réalisé par le médecin).

– il n’y a pas d’examen bucco-dentaire systématique lors de la visite médicale d’entrée dans 48% des établissements.

Dans les UCSA où le nombre de vacations de chirurgiens-dentistes est insuffisant, on a parfois délibérément choisi de renoncer à l’examen systématique à l’entrée d’une part parce que ces examens diminueraient encore le temps disponible pour les soins, d’autre part parce que l’examen systématique mettrait en évidence un besoin de soins qui ne pourrait pas être satisfait (soit en raison du manque de temps de praticien, soit parce que la brièveté de la durée de détention – surtout dans les maisons d’arrêt – ne permettrait pas de mener à bien les traitements nécessaires).

Tenue des dossiers : dans une UCSA sur trois, le dossier dentaire ne mentionne pas les antécédents médicaux ni le statut sérologique du patient. Par ailleurs l’étude souligne que le dossier médical n’est pas informatisé et que les données d’activité recueillies dans l’UCSA ne sont pas toujours cohérentes avec celles fournies par l’établissement hospitalier de rattachement.

-les soins dispensés :

Les données sur l’activité des cabinets dentaires d’UCSA, recueillies dans le cadre de cette enquête, sont d’une interprétation difficile. Toutefois, à travers les observations rassemblées dans le rapport, certains traits particuliers à l’exercice de la chirurgie dentaire en milieu carcéral apparaissent et méritent d’être mentionnés :

-dans les maisons d’arrêt, l’activité des cabinets dentaires comporte une proportion plus grande d’actes chirurgicaux (extractions dentaires) et de consultations (consultations d’entrée lorsqu’elle est systématique, ou consultation d’urgence avec prescription d’antalgiques et/ou d’antibiotiques sans acte technique). Dans ces établissements, il est rare que des actes de prothèse soient effectués. Ces caractéristiques sont cohérentes avec la durée de séjour – plus brève que dans les autres établissements – des personnes détenues.

-dans les établissements pour peines, où la durée moyenne de détention est plus longue, la proportion de consultations et d’actes chirurgicaux est moindre tandis que les actes de prothèse sont plus fréquents.

-à propos des prothèses : Au total, un quart des UCSA n’effectuent aucun acte de prothèse, 40% ont une activité prothétique limitée aux prothèses amovibles et 35% réalisent des prothèses fixées ou amovibles. La possibilité pour les UCSA de réaliser des actes prothétiques apparaît principalement liée à la durée de séjour des personnes détenues et au temps de chirurgien-dentiste disponible (lorsque la disponibilité des chirurgiens-dentistes est insuffisante, priorité est donnée aux urgences et aux soins conservateurs). Cette possibilité d’effectuer des traitements prothétiques est également liée aux capacités de financement des prothèses : de ce point de vue, la CMUc contribue – dans le cadre des limites indiquées ci-dessus – à un meilleur accès des personnes détenues aux traitements prothétiques.

4) La prévention :

a. Absence complète de toute action de prévention : 25%  des réponses

b. Prévention limitée à des conseils individuels lors des consultations : 50%

c. Prévention incluant parfois des actions collectives : 25%

5) Gestion du risque infectieux :

– La pré-désinfection et le nettoyage des instruments sont très généralement réalisés dans l’UCSA, la stérilisation étant effectuée à la stérilisation centrale de l’hôpital.

– Cette enquête a montré que dans la majorité (59%) des cas, les porte-instruments rotatifs (turbines et contre-angles) n’étaient pas stérilisés mais simplement désinfectés, cette désinfection étant variable mais parfois réduite à un simple essuyage avec une lingette antiseptique. cette pratique – non conforme aux recommandations de référence en matière de prévention des infections liées aux soins – et déjà signalée lors d’inspections effectuées par les DRASS – était largement répandue. Ce problème, lié notamment à l’insuffisance du stock de porte-instruments rotatifs, a fait l’objet d’une attention particulière et de mesures immédiates de la DGS et de la DHOS. Il est aujourd’hui (juin 2009) résolu ou en voie de résolution dans toutes les UCSA (sous réserve d’une vérification en cours).

– Par ailleurs, certaines UCSA indiquent qu’en raison de l’exiguïté des locaux, il n’y a pas d’espace spécifique pour le traitement du matériel avant stérilisation.

– Enfin le ménage dans les locaux de soins nécessite des règles particulières qui, selon certaines observations,  ne sont pas toujours respectées.

IV – Quelles voies d’amélioration ? Thèmes proposés à la discussion.

Le rapport de « Pratiques en santé – Daniel Oberlé » soumet, pour conclure, des sujets de réflexion aux pouvoirs publics, dans la perspective d’améliorer la situation actuelle. Ces réflexions (ci-dessous) devraient donc, à terme, trouver un prolongement sous la forme de proposition de mesures.

1)  Renforcement des moyens humains et matériels :

a.  Assurer partout, comme le prévoit le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, une vacation hebdomadaire de chirurgien-dentiste pour 75 détenus,  supposerait certainement de rendre plus attractive la fonction de praticien attaché, qui est aujourd’hui peu rémunérée et offre peu  de perspectives d’évolution.

b. Recrutement d’assistant(e)s dentaires : ce qui implique l’inscription de cette profession dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière et dans le code de la santé publique.

c. Recours aux internes et étudiants en odontologie.

d. Renforcement de la formation des personnels (praticiens et assistant(e)s)

e. Veiller, en particulier pour les nouveaux établissements, à prévoir des locaux adaptés (surface, éclairage, aération, disposition)

2)  Engager une réflexion sur certains points d’organisation :

a.  l’utilité et la « faisabilité » d’un bilan bucco-dentaire systématique à l’entrée.

b.  Les possibilités – aujourd’hui limitées – de réaliser des prothèses dentaires.

c.  Les dossiers médicaux (et dentaires) : contenu, informatisation ( ?).

d.  Analyser et évaluer les actions de prévention collective.

3)  Rompre le relatif isolement des chirurgiens-dentistes d’UCSA :

a.  Renforcement des liens avec : les autres professionnels de l’UCSA ; l’administration pénitentiaire ; l’hôpital de rattachement ;

b. Favoriser les échanges, rencontres, bilans d’expériences des personnels des cabinets dentaires d’UCSA.

Le certificat médical initial

Le certificat médical initial (CMI) est un document indispensable pour faire valoir les droits de la victime d’un accident. Le CMI est considéré comme un acte médico-légal qui peut être réclamé par les assurances, les organismes sociaux et l’autorité judiciaire. Il engage donc pleinement la responsabilité du praticien qui le rédige.

Rappelons quelques articles du code de déontologie qui encadrent les modalités de rédaction d’un CMI.

Article R 4127-213: il est interdit d’établir un rapport tendancieux ou de délivrer un certificat de complaisance.

Article R 4127-229: l’exercice de l’art dentaire comporte normalement l’établissement par le chirurgien dentiste, conformément aux constatations qu’il est en mesure de faire dans l’exercice de son art, des certificats, attestations ou documents dont la production est prescrite par la réglementation en vigueur.

Tout certificat, attestation ou document délivré par le chirurgien dentiste doit comporter sa signature manuscrite.

Article R 4127-234: le chirurgien dentiste doit mettre son patient en mesure d’obtenir les avantages sociaux auxquels son état lui donne droit, sans céder à aucune demande abusive.

Article R 4127-257: le chirurgien dentiste expert doit, avant d’entreprendre toute opération d’expertise, informer de sa mission la personne qu’il doit examiner.

Il doit s’abstenir, lors de l’examen, de tout commentaire.

Certifier c’est s’assurer que quelque chose est vrai. Le CMI est l’attestation écrite de ce que le praticien a vu, entendu ou constaté. Le certificat doit être établi, dans la mesure du possible, dans le plus bref délai après l’accident.

Rédaction du CMI.

Je soussigné, Dr Nom, Prénom, chirurgien dentiste, certifie avoir examiné ce jour Nom, Prénom né(e) le jour / mois / année demeurant à adresse du patient qui m’a déclaré avoir été victime d’un accident le jour / mois / année à heure de l’accident à lieu de l’accident.

Examen exo-buccal:
Bien préciser toutes les lésions et les décrire en détail

Examen endo-buccal:
Décrire les lésions muqueuses et dentaires en rapport avec l’accident

Examen radiographique:
L’examen radiographique rend compte de tout ce qui n’est pas cliniquement visible.

Exemple: fractures alvéolaires et / ou radiculaires, existence de lésions antérieures à l’accident (granulomes, kystes, poches parodontales traitements endodontiques ..etc).

Pronostic:
Quelle est l’évolution probable des lésions initiales.

Exemple: risque de nécrose pulpaire, réimplantation d’une dent avulsée…etc

Traitement envisagé:
Exemple: soin conservateur, soin prothétique ..etc

Séquelles possibles ou probables:
Exemple: cicatrice, perte de substance osseuse, impossibilité de réaliser un prothèse fixe …etc.

Contrôles éventuels et leur périodicité:
Exemple: surveiller la vitalité pulpaire d’une dent permanente ..etc.

Certificat rédigé à la demande du patient (du responsable légal pour un mineur) et remis en main propre pour servir et valoir ce que de droit.

En conclusion, le CMI permet d’amorcer la procédure de prise en charge de la réparation du dommage afin que la victime puisse recouvrer un état le plus proche possible de l’état antérieur à l’accident.

Les blessures peuvent entraîner une incapacité de travail temporaire (ITT). L’appréciation de cette ITT est particulièrement importante en droit pénal. En effet, si les blessures sont consécutives à une agression, le magistrat déterminera, selon l’ITT, si l’affaire doit être confiée à un tribunal de police (contravention) ou correctionnel (délit).

Présentation d’un cas:
Enfant de 12 ans: fractures dentaires suite à une chute.

Examen exo buccal: normal

Examen endo-buccal: fractures des angles mésiaux de 11 et 21, conservation de la vitalité pulpairecmi1

 

Examen radiographique: radiographie retro alvéolaire,  absence de lésion radiculaire et alvéolaire.

cmi2Pronostic: vitalité pulpaire à surveiller, nécessité d’un contrôle dans 3 mois

En cas de nécrose pulpaire de 11 et 21 il sera nécessaire de procéder à leur traitement endodontique

Traitement envisagé:

Reconstitution des angles mésiaux de 11 et 21 à l’aide de composites.

Réalisation probable de deux couronnes céramo-métalliques vers 18 ans