Pharmacocinétique

Les voies d’administration des médicaments sont classées conventionnellement en voies entérales et parentérales.

Voies entérales orale
rectale
Voies parentérales injection veineuse, musculaire, sous cutanée
inhalation
transdermique
sublinguale

L’efficacité thérapeutique d’un médicament dépende de sa concentration plasmatique et de sa diffusion cellulaire.
Il en résulte trois possibilités d’action: efficacité, inefficacité,  toxicité.
A posologies égales, les concentrations plasmatiques du principe actif dépendent de facteurs intrinsèques et extrinsèques propres à chaque sujet.

Facteurs intrinsèques poids
age
maladie du sujet
Facteurs extrinsèques mode d’alimentation
stress
vitesse du transit intestinal
activité physique
prise d’autres médicaments

Ces facteurs exercent une influence sur les différentes étapes de la pharmacocinétique: résorption, distribution, métabolisme, élimination , excrétion.
Résorption.
La résorption ou absorption digestive d’un médicament administré par voie entérale ne s’accomplit que sur une partie  du tractus gastro intestinal. La vitesse de transit joue donc un rôle non négligeable dans cette première étape. Les formes retard sont particulièrement délicates à mettre au point; elles risquent de ne pas se déliter en temps et lieu opportuns du tractus.
Après avoir traversé la barrière intestinale, médicament rejoint la veine porte qui le transporte au foie. Là il subit une élimination biliaire plus ou moins importante avant de passer dans la circulation générale. cette deuxième sélection s’appelle effet de premier passage hépatique.
Distribution.
Après le passage hépatique, le principe actif est transporté vers son site d’action. La molécule circule dans le sang sous forme libre ou liée à  des protéines: albumine, alpha 1 glycoprotéine, lipoprotéines. Seule la fraction libre est active car elle diffuse dans les tissus.
Métabolisme et élimination.
Après avoir agit, le principe actif est plus ou moins métabolisé en dérivés actifs et inactifs. Ces dérivés sont généralement des composés hydrosolubles capables d’être éliminés par les reins ou le foie. Cette transformation ne conduit pas toujours à une détoxication. En effet, entre la molécule initiale et le composé éliminé peuvent de former des substances intermédiaires cliniquement actives, pouvant parfois être toxiques.
La demi vie plasmatique du médicament est l’intervalle de temps pendant lequel la concentration du principe actif sous l’effet conjugué de son métabolisme et de son élimination décroit d’une valeur donnée à la moitié de cette valeur. Lorsqu’on administre un médicament à intervalles de temps réguliers, il s’accumule jusqu’à ce que les quantités absorbées et celles éliminées soient égales. Quand on atteint cet état d’équilibre, les concentrations plasmatiques varient entre deux valeurs proches qui définissent la zone d’efficacité thérapeutique. Le temps nécessaire pour arriver à cet état d’équilibre est égal à cinq demi vies plasmatiques. Les posologies seront réglées en fonction des concentrations plasmatiques obtenues après ce délai.
La clairance est le volume de plasma épuré du principe actif par unité de temps. Elle mesure la capacité du foie et des reins à éliminer le médicament.
Excrétion.
Les molécules d’un poids moléculaire supérieur à 500 sont éliminées dans la bile qui se déverse dans le duodénum. le métabolite est évacué dans les selles.
Les molécules hydrophiles d’un poids moléculaire inférieur à 500 sont éliminées dans l’urine. Après 60 ans, les capacités d’élimination des reins sont la moitié de ce qu’elles étaient à 20 ans. la mesure de la clairance de la créatinine permet d’apprécier la fonction rénale.

Équilibre et zone thérapeutique.
-État d’équilibre
Lors de l’administration de doses D à intervalles de temps réguliers T, il est noté une augmentation des valeurs successives des pics ou concentrations maximales jusqu’à l’obtention d’un état d’équilibre. L’ensemble des pics ainsi rapprochés forme ce qu’il est commun d’appeler un plateau. En pratique, ce plateau est totalement atteint après un temps égal à cinq demi vies.
-Zone thérapeutique
Des études statistiques de corrélation doses-effets permettent de définir une zone thérapeutique délimitée par deux concentrations: la CmE (concentration minimale efficace) et la CMT (concentration maximale tolérable) au delà de laquelle apparait la toxicité.

Norme ISO 3950 / dents, sextants, quadrants, arcades

Cavité buccale = 00
maxillaire = 01
mandibule = 02
QUADRANTS =  10, 20, 30, 40
quadrant n° 10 / correspond aux dents n°

18 17 16 15 14 13 12 11

quadrant n° 20 / correspond aux dents n°

21 22 23 24 25 26 27 28

quadrant n° 30 / corespond aux dents n°

31 32 33 34 35 36 37 38

quadrant n° 40 / correspond aux dents n°

48 47 46 45 44 43 42 41

SEXTANTS = 03, 04, 05, 06, 07, 08
sextant n° 03 / correspond aux dents n°

18 17 16 15 14

sextant n° 04 / correspond aux dents n°

13 12 11 21 22 23

sextant n° 05 / correspond aux dents n°

24 25 26 27 28

sextant n° 06 / correspond aux dents n°

34 35 36 37 38

sextant n° 07 / correspond aux dents n°

43 42 41 31 32 33

sextant n° 08 / corespond aux dents n°

48 47 46 45 44

Dents permanentes:

 18  17  16  15  14  13  12 11 21  22  23  24  25 26 27 28
 48  47  46  45  44  43  42  41  31  32  33  34  35  36  37  38

Dents temporaires:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Biphosphonates et soins dentaires

Définition et utilisation des biphosphonates

Les biphosphonates inhibent la résorption osseuse par blocage de l’activité des ostéoclastes.
Ils sont prescrits pour traiter les pathologies osseuses malignes et non malignes qui induisent une activité ostéoclastique excessive.

*Pathologies malignes: myélome multiple, hypercalcémie tumeur dépendante, métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate et du poumon.
Les biphosphonates stabilisent la perte osseuse, préviennent les fractures et améliorent la qualité de vie des patients.

*Pathologies non malignes : maladie de Paget, ostéogénèse imparfaite, ostéoporose masculine, ostéoporose post ménopausique.

Mécanismes d’action des biphosphonates.

Il existe 2 familles de médicaments : les biphosphonates non azotés et les biphosphonates azotés.

Les biphosphonates non azotés s’incorporent, dans l’ostéoclaste, aux molécules d’ATP lors de leur formation et les rendent non hydrolysables. L’ATP non hydrolysable ne peut pas participer aux fonctions métaboliques cellulaires. Il en résulte un blocage des processus enzymatiques ATP dépendants qui aboutit à la mort cellulaire ou apoptose des ostéoclastes.

Les biphosphonates azotés inhibent la farnesyl pyrophosphate synthétase (FPPS) qui est une enzyme clé de la voie de l’acide mévalonique. Le blocage de cette voie empêche la formation de deux composants : farnesyl pyrophosphate (FPP) et geranyl geranyl pyrophosphate (GGPP) qui participent à la prénylation des protéines. La prénylation consiste à fixer une chaîne carbonée hydrophobe (chaîne grasse) sur une protéine de type GTPase essentielle à la fonction de l’ostéoclaste. Il en résulte une diminution de l’activité puis une apoptose des ostéoclastes.

Biphosphonates non azotés : clodronate, etidronate, tiludronate

Biphosphonates azotés : alendronate, ibandronate, olpadronate, pamidronate, risedronate, zoledronate

Modes d’administration des biphosphonates

Voie entérale pour les affections bénignes

Voie intra veineuse pour les affections malignes.

Les biphosphonates azotés ont un potentiel d’action sur les ostéoclastes 100 à 20 000 fois plus important que l’étidronate, biphosphonate non azoté pris pour base de référence.

 DCI azoté / non azoté voie d’administration puissance indications
 Etidronate  non azoté  per os  1  ostéoporose
 Clodronate  non azoté  per os / IV  10  onco hématologie
 Tiludronate  non azoté  per os  10  maladie de paget
 Pamidronate  azoté  IV  100  onco hématologie
maladie de Paget
 Alendronate  azoté  per os  1000  ostéoporose
 Risédronate  azoté  per os  5000  ostéoporose
maladie de Paget
 Ibandronate  azoté  per os / IV  10 000  ostéoporose
onco hématologie
 Zolédronate  azoté  IV  20 000  ostéoporose
maladie de Paget
onco hématologie

Pharmacocinétique des biphosphonates
Les biphosphonates administrés par voie orale sont peu absorbés. Leur biodisponibilité varie de 1 à 5 %.
La demie vie plasmatique des biphosphonates est l’ordre de quelques heures. Par contre leur demi vie osseuse dure plusieurs années.
L’élimination se fait par voie rénale. Chez les patients insuffisants rénaux il est nécessaire d’adapter les posologies pour éviter une accumulation et une toxicité.

Effets indésirables des biphosphonates

Ils sont plus ou moins réversibles après l’arrêt du traitement :
-gastrointestinaux : nausées, anorexies.
-céphalées.
-douleurs ostéoarticulaires ou musculaires.
-hypocalcémies transitoires, ostéomalacie.
-leucopénies
-ostéonécrose des maxillaires.

Pour l’O.M.S, l’ostéonécrose maxillaire est la première complication à long terme du traitement par les biphosphonates. Elle se caractérise par une extériorisation dans la cavité buccale d’os nécrotique.

Pour affirmer que les biphosphonates sont à l’origine de l’ostéonécrose, trois conditions doivent être remplies :
1 le patient est traité ou a été traité par biphosphonates
2. l’os est exposé depuis au moins 8 semaines
3. il n’y a pas d’antécédents de radiothérapie des maxillaires

L’os nécrotique peut apparaître spontanément mais il est souvent la conséquence d’un geste invasif. Il peut y avoir expulsion spontanée de séquestres osseux et risque de surinfection des zones exposées.

Facteurs favorisants l’ostéonécrose :

*Mode d’administration des biphosphonates : traitement au long cours par voie intraveineuse

*Actes invasifs
Extraction dentaire
Implant dentaire
Chirurgie péri apicale
Chirurgie parodontale

Les patients traités par biphosphonates en intra veineuse qui subissent un acte de chirurgie buccale ont 7 fois plus de chance de présenter une ostéonécrose que les patients exempts de chirurgie.

*Etat buccal inflammatoire
Parodontopathie
Abcès dentaire

*Facteurs généraux

-Chez les patients traités par voie intra veineuse pour un myélome multiple, le risque d’ostéonécrose s’accroît de 9 % par tranche d’age de 10 ans
-Le risque d’ostéonécrose est plus important dans le myélome multiple que dans le cancer du sein.
-Le patient est atteint simultanément d’un cancer et d’une ostéoporose

*Facteurs favorisants qui n’ont pas été confirmés avec certitude
Traitement par corticoides
Diabète
Tabac
Alcool
Hygiène buccale défectueuse
Chimiothérapie

Propositions de prise en charge

*Patient candidat à un traitement par biphosphonates par voie intra veineuse

Avant tout traitement aux biphosphonates par voie intra veineuse, le patient doit bénéficier d’un examen buccal. Si des actes invasifs sur les dents et le parodonte sont nécessaires, il est recommandé de différer les injections afin que l’odontologiste puisse réaliser les actes de chirurgie de soins conservateurs et de maintenance parodontale.
Chez les patients porteurs de prothèses adjointes, il faut vérifier l’absence de lésion muqueuse particulièrement dans les zones linguales mandibulaires.
La décision de retarder le traitement dépend de l’état général du patient et ne peut se faire qu’après accord du médecin traitant

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie intra veineuse

L’hygiène buccale doit être rigoureuse et le patient doit bénéficier d’un suivi odontologique tous les 4 mois. Les actes de chirurgie dento-alvéolaire doivent être évités. Les soins conservateurs sont privilégiés : endodontie et obturations coronaires. Les dents mobiles sont stabilisées par une attelle. Si le foyer infectieux impose une extraction, celle-ci sera réalisée sous traitement antibiotique et la gencive sera suturée afin que l’os reste isolé du milieu buccal.

*Patient asymptomatique traité par biphosphonates par voie entérale

Le risque d’ostéonécrose est beaucoup moins important que pour les patients traités par voie intra veineuse. Cependant, une ostéonécrose peut apparaître après un traumatisme minime. Toutefois, l’otéonécrose est moins grave et répond mieux au traitement.
Patient traité depuis moins de 3 ans qui sans risque associé : les actes dentaires invasifs ne sont pas contre indiqués mais il faut informer le patient d’un risque potentiel d’ostéonécrose.
Patient traité par biphosphonates depuis plus de 3 ans ou patient traité depuis moins de 3 ans par biphosphonates et corticoïdes associés
L’avis du médecin traitant est nécessaire. Peut-on arrêter les biphophonates pendant une période qui débutera trois mois avant le début des soins dentaires pour s’achever une fois la cicatrisation osseuse est terminée.

*Patient atteint d’ostéonécrose

Il faut soulager la douleur, contrôler  l’infection et arrêter la progression de l’ostéonécrose.
Os nécrosé, asymptomatique sans infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse, pas de traitement chirurgical, soins conservateurs si nécessaires
Os nécrosé, douleur et infection : bains de bouche à la chlorhexidine à 0.1 % en solution aqueuse et antibiothérapie. Jusqu’à présent, les germes isolés se sont avérés sensibles au béta lactamines. En cas d’allergie à la pénicilline, les quinolones, le metronidazole, la clyndamycine, la doxycycline et l’erythromycine peuvent être prescrits. Certains prélèvements ont montré la présence d’actinomyces. Le traitement antibiotique doit alors être adapté à ce type de germe.
Os nécrosé, douleur, infection et au moins l’une de ces pathologies : fracture, fistule extra orale, extension de l’ostéolyse
Traitement en milieu hospitalier : antibiothérapie, bains de bouche, débridement, élimination des séquestres sans exposer l’os sous jacent, En cas de fracture, pose d’une plaque de reconstruction avec des ancrages éloignés de la zone de nécrose.

*Arrêt temporaire des biphophonates

Voie intra veineuse

L’arrêt du traitement n’est pas conseillé pour les patients cancéreux. Les biphosphonates améliorent leur qualité de vie : atténuation des douleurs et prévention des fractures. Cependant, si l’état général du patient le permet, un arrêt temporaire du traitement peut être envisagé pour stabiliser l’ostéonécrose et réduire le risque d’aggravation. Cette décision sera prise par le cancérologue après avoir évalué le bénéfice risque d’une interruption provisoire des biphosphonates.

Voie entérale

L’arrêt temporaire des biphosphonates peut être envisagé par le médecin traitant, si l’état général du patient le permet. Il permet généralement l’élimination spontanée des séquestres et améliore les suites de la chirurgie de débridement.

Conclusion

Les biphosphonates ne sont qu’une composante du traitement des métastases osseuses qui est fonction du type de cancer et de son stade clinique. Ils sont un traitement de référence pour les métastases osseuses symptomatiques. L’effet antalgique est significatif après 3 à 6 mois.

La toxicité rénale est à souligner mais les bénéfices restent supérieurs aux effets secondaires.

L’effet indésirable d’ostéonécrose des maxillaires est principalement du aux biphosphonates administrés par voie intra veineuse. Le médecin adresse son patient à l’odontologiste pour une remise en état de la cavité buccale avant de commencer le traitement.

Des études récentes montrent que les biphosphonates induisent aussi l’apoptose des cellules cancéreuses des tissus mous. Dans un futur proche ils seront probablement utilisés dans le traitement du cancer du sein.

Bibliographie.

Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par biphosphonates. 18 décembre 2007.

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position paper on bisphosphonates related osteonecrosis of the jaws. September 2006.

Matthew T. Drake, Bart L. Clarke, Sundeep Khosla. Bisphosphonates: mechanism of action an role in clinical practice. Mayo Clin. Proc. September 2008; 83 (9); 1032-1045.

R. Graham, G. Russell. Bisphosphonates: mode of action and pharmacology. American Academy of Pediatrics 2007; 119; S150_S162.

Kathryn L. Kavanagh, Kunde Guo, James E. Dunford,  Xiaogiu Wu, Stefan Knapp, Frank H. Ebetino, Michael J.Rogers, R. Graham G. Russell and Udo Oppermann. The molecular mechanism of nitrogen containing bisphosphonates as antiosteoporosis drugs. PNAS , may 16, 2006.

Anke J. Roelofs, Keith Thompson, Sharon Gordon, Michael J. Rogers. Molecular mechanisms of action of bisphosphonates: current status. Clin. Cancer Res. 2006: 12. october 15, 2006.

Mini mental state

 MINI MENTAL STATE.

Certains patients présentent une déficience mentale plus ou moins sévère qui n’incite pas à entreprendre des soins dentaires complexes. Le « mini mental state », pratiqué couramment dans les services hospitaliers, permet d’apprécier l’état de vigilance et donc de coopération du sujet.

ORIENTATION Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez.

Quelle est la date complète d’aujourd’hui ___________________

Si la réponse est incorrecte ou incomplète, posez les questions restées sans réponse dans l’ordre suivant: (noter le score par 0 ou 1) 0=absence de réponse ou réponse fausse; 1=bonne réponse
1. En quelle année sommes nous ___
2. En quelle saison___
3. En quel mois___
4. Quel jour du mois ___
5. Quel jour de la semaine ___

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous nous trouvons.

6. Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes ___
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ___
8. Quel est le nom du département dans lequel est situé cette ville ?___
9. Dans quelle province ou région est situé ce département ?___
10. A quel étage sommes-nous ici ?___

APPRENTISSAGE Je vais vous dire 3 mots; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l’heure

11. Cigare___ 12. Fleur___ 13. Porte___

Répéter les 3 mots.

ATTENTION ET CALCUL Voulez vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?

14.93___ 15. 86___ 16. 79___ 17. 72___
18. 65___

Pour tous les sujets, même pour ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander: voulez vous épeler le mot MONDE à l’envers; EDNOM.

RAPPEL Pouvez vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandés de répéter et de retenir tout à l’heure?

19. Cigare___ 20. Fleur___ 21. Porte___

LANGAGE Montrer un crayon
22. Quel est le nom de cet objet___

Montrer votre montre
23. Quel est le nom de cet objet ___

24. Ecoutez bien et répétez après moi: « PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET »___

Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant:
25. Prenez cette feuille de papier avec la main droite___
26. Pliez la en deux___
27. Et jetez la par terre___

Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères:
FERMEZ LES YEUX et dire au sujet: 28. Faites ce qui est écrit___

Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo en disant: 29. Voulez vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière___

PRAXIES CONSTRUCTIVES Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander:

« Voulez vous recopier ce dessin »___

imagetest

INTERPRETATION DU SCORE.

Limite inférieure de la normale 23 à 24 points pour les sujets d’un niveau socio-culturel moyen ou supérieur
21 à 22 points pour les niveaux culturels inférieurs
Détérioration intellectuelle mineure Entre 15 et 21 points
Détérioration intellectuelle modérée Entre 5 et 15 points
Détérioration intellectuelle sévère En dessous de 5 points

 

CCAM / codes des actes de fracture, luxation, réimplantation, contention

07.02.02.01 Pose et ablation de moyen de contention au maxillaire ou à la mandibule

code libellé tarif
HBLD052 Pose d’un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite collée, sur 1 à 6 dents Non pris en charge
HBLD050 Pose d’un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite collée, sur 7 dents ou plus Non pris en charge
HBLD053 Pose d’un dispositif
unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle métallique coulée et collée, sur 1 à 6 dents
96,40
(ZZLP025)
HBLD051 Pose d’un dispositif
unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle métallique coulée et collée, sur 7 dents ou plus
96,40
(ZZLP025)
LBGD001 Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal 41,80
Ablation de matériel
d’ostéosynthèse : ligature d’Ivy, d’arc vestibulaire
À l’exclusion de : acte
d’orthodontie
(ZZLP025)

07.02.02.02 Réduction de fracture et de luxation de dent
La réduction de fracture et de luxation de dent inclut la pose de moyen de contention.

code libellé tarif
HBED011 Réduction de luxation d’une dent Non pris en charge
HBED016 Réduction de luxation de plusieurs dents Non pris en charge
HBED009 Réduction de fracture alvéolaire en denture permanente 104,50
[F, P, S, U] Facturation : peut être facturé avec traitement radiculaire
(ZZLP025)
HBED015 Réduction de fracture alvéolaire en denture mixte ou incomplète 104,50
[F, P, S, U] Facturation : peut être facturé avec traitement radiculaire
(ZZLP025)

07.02.02.03 réimplantation de dent et autogreffe de germe

La réimplantation de dent inclut la pose de moyen de contention.

code libellé tarif
HBED001 Réimplantation d’1 dent permanente expulsée 96,40
[F,U] (ZZLP025)
HBED003 Réimplantation de 2 dents permanentes expulsées 192,80
[F,U] (ZZLP025)
HBED021 Réimplantation de 3 dents permanentes expulsées, ou plus 289,20
[F,U] (ZZLP025)
HBED022 Autogreffe d’un germe ou d’une dent retenue, dans un site naturel ou préparé chirurgicalement 209,00
(ZZLP030)
HBED005 Autogreffe d’une dent sur arcade, dans un site naturel ou préparé chirurgicalement Non pris en charge

CCAM / codes des modificateurs (urgence, âge du patient)

19.03.01 Urgence
Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en danger la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.
Facturation : à l’exclusion des forfaits de surveillance continue du sous chapitre 19.01

code libellé tarif
U Acte réalisé en urgence par les médecins ou les chirurgiens dentistes, la nuit entre 20 h et 08 h 25,15
F Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié 19,06

19.03.02 Age du patient

code libellé tarif
E Réalisation d’un acte de radiographie conventionnelle ou de scanographie chez un patient de moins de 5 ans
A l’exclusion de :
– acte de radiographie du squelette entier, de l’hémisquelette,
– actes de radiologie vasculaire et de radiologie interventionnelle
+ 49 %
N Majoration pour réalisation d’un acte de restauration des tissus durs de la dent et/ou d’endodontie sur des dents permanentes chez un enfant de moins de 13 ans +15,7 %

CCAM / codes des actes de suppléments pour prothèse amovible

19.02.11  Soins prothétiques – Suppléments pour prothèse amovible

code libellé tarif
YYYY176 Supplément pour pose d’une dent
contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine
21,50
YYYY275 Supplément pour pose de 2 dents
contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
43,00
YYYY246 Supplément pour pose de 3 dents
contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
64,50
YYYY478 Supplément pour pose de 4 dents
contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
86,00
YYYY426 Supplément pour pose de 5 dents
contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
107,5
YYYY389 Supplément pour pose de 6 dents
contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine
129,00
YYYY159 Supplément pour pose d’une dent
contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique
32,25
YYYY329 Supplément pour pose de 2 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
64,50
YYYY258 Supplément pour pose de 3 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
96,75
YYYY259 Supplément pour pose de 4 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
129,00
YYYY440 Supplément pour pose de 5 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
161,25
YYYY447 Supplément pour pose de 6 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
193,50
YYYY142 Supplément pour pose de 7 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
225,75
YYYY158 Supplément pour pose de 8 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
258,00
YYYY476 Supplément pour pose de 9 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
290,25
YYYY079 Supplément pour pose de 10 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
322,50
YYYY184 Supplément pour pose de 11 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
354,75
YYYY284 Supplément pour pose de 12 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
387,00
YYYY236 Supplément pour pose de 13 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
419,25
YYYY353 Supplément pour pose de 14 dents
contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique
451,5
YYYY465 Supplément pour examen spécifique préalable et postérieur à l’acte de pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire dans le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil

Ce supplément inclut :
– interrogatoire
– évaluation de la cinétique mandibulaire
– examen de l’état buccal
– séances multiples d’adaptation et de réglages complémentaires

70

 

W

 

WB Western blot
WHO World health organization
WPW Wolff Parkinson White (syndrome de)
WWF Facteur Willebrand
WWF Ag Dosage de l’antigène WWF
WR Test de Waaler Rose