Gériatrie / soins chirurgicaux

Au premier janvier 2016, les français de plus de 65 ans représentaient 19 % de la population avec une espérance de vie de 85 ans pour les femmes et 79 ans chez les hommes. Le vieillissement s’accroît régulièrement en raison de l’amélioration de la qualité de vie et des progrès de la médecine. Il en résulte deux défis majeurs pour notre société:

  1. Le déséquilibre entre les actifs qui financent la protection sociale et l’ensemble des personnes protégées.
  2. Le maintien de conditions de vie acceptables pour les gens âgés, souvent confrontés à la solitude et à la maladie.

Pathologies buccales.

Des facteurs locaux et généraux sont à l’origine du syndrome de bouche sèche [Cibirka et coll. 1997] et du développement des germes pathogènes. La composition de la flore buccale et les mécanismes qui assurent son équilibre sont encore mal appréhendés. Cependant, il est établi que la conservation de la santé bucco dentaire est liée à l’hygiène et à la sécrétion de salive [Crow et Ship 1995] qui agit par son action mécanique de nettoyage, ses propriétés immunitaires et son pouvoir tampon.

Principales étiologies des pathologies buccales de la personne âgée:

Absence d’hygiène avec dépôt de plaque et de tartre.

Syndrome de Gougerot Sjogren. Cette maladie auto immune agresse le parenchyme des glandes exocrines et provoque le tarissement de leurs sécrétions. Le syndrome est qualifié de primaire lorsqu’il se limite à la bouche et aux yeux. S’il est associé à une autre maladie auto immune (polyarthrite rhumatoide, lupus erythémateux disséminé, sclérodermie) il est dit secondaire. Outre la sensation de brûlure buccale, l’hyposialie contribue au développement des bactéries pathogènes [Najera et coll. 1997].

Hyposialie ou asialie dont les causes sont multiples:

  • Sénescence des glandes salivaires
  • Effet iatrogène d’une radiothérapie
  • Effets secondaires de certains médicaments [Streckfus 1995] [Brown et coll. 1997]
  • Psychotropes
  • Anti HTA.
  • AINS
  • Anti parkinsoniens anti cholinergiques

Déséquilibre endocrinien:le diabète insulino dépendant favorise la perte de l’attache épithéliale [Firatli 1997] et la prévalence des caries.

Déficit immunitaire quel que soit son origine.

Carences en fer, vitamines B 12, B 1 et B 6.

Facteurs psychogènes[Humphris et coll. 1996]

  • Stress
  • Dépression
  • Anxiété
  • Douleur somatique
  • Facteurs locaux
  • Allergie au nickel, au cobalt , au mercure ou à la résine

Soins chirurgicaux.

L’éradication des foyers infectieux d’origine dentaire est indispensable chez ces patients affaiblis. Les médecins insistent sur la nécessité des extractions pour prévenir le risque de greffe bactérienne sur un organe vital.

Doit-on prescrire des antibiotiques ?

Cette prescription est réservée aux patients qui présentent un risque infectieux réel [Okabe et coll. 1995] [Pallasch 1997]:

  • Risque d’endocardite bactérienne:
  • Valves cardiaques artificielles
  • Passé d’endocardite
  • Malformation cardiaque congénitale
  • Arthropathie inflammatoire:
  • Arthrite rhumatoide
  • Lupus erythémateux disséminé
  • Diabète insulino dépendant
  • Porteurs de prothèses internes.
  • Immunodépression

La posologie est adaptée au type d’intervention: [Felpel 1997] [ADA 1997]

  • Pour une ou plusieurs extractions réalisables en une seule séance, il est prescrit une dose flash de 2g d’amoxicilline une heure avant l’intervention:
  • En cas d’intolérance à la pénicilline, on peut délivrer dans les mêmes conditions 1g de pristinamycine
  • Si deux ou trois séances de chirurgie sont nécessaires l’antibiotique est prescrit pendant 8 jours de la veille de l’intervention au lendemain de la dernière extraction selon la posologie suivante:
  • Amoxicilline: 2g / 24 heures
  • Pristinamycine 2g / 24 heures.

Prémédication sédative .

Chez les sujets particulièrement anxieux ou agités, il est prescrit 100 mg d’hydroxyzine une heure avant l’intervention.

Outre ses propriétés anxiolytiques, l’hydroxyzine présente d’autres avantages: sa demi vie est courte et il a une action anti histaminique, anti arythmique et anti émétique.

Vaso constricteurs.

Les vaso constricteurs permettent de ralentir la résorption de l’anesthésique, d’augmenter la durée de l’analgésie et de réduire le saignement. Cependant, leur utilisation est soumise à certaines restrictions qui sont précisées par le médecin hospitalier.

Rappelons l’action des cathécolamines (adrénaline, nor adrénaline) sur les récepteurs adrénergiques.

On distingue deux groupes de récepteurs adrénergiques : alpha et béta, qui se subdivisent chacun en deux sous groupes. Les agents qui activent ces récepteurs sont dits agonistes, ceux qui s’opposent à l’interaction de l’agoniste et du récepteur sont appelés bloquants ou antagonistes.

Réponses des récepteurs alpha et béta après stimulation adrénergique :

Alpha 1 Alpha 2 Béta 1 Béta 2
-Vaso constriction -inhibition de la libération de nor adrénaline par les nerfs adrénergiques

-inhibition de la libération d’acétylcholine par les nerfs cholinergiques

-inhibition de la lipolyse dans les adipocytes

-inhibition de la sécrétion d’insuline

-stimulation de l’agrégation plaquettaire

-vaso constriction dans quelques terrritoires vasculaires

-stimulation de la fréquence et de la contractilité cardiaque

-lipolyse

-vaso dilatation

-broncho dilatation

Les béta bloquants sont utilisés dans le traitement de l’hypertension, de l’angor et des arythmies. Les non cardio sélectifs inhibent les récepteurs béta 1 et 2 ; les cardio sélectifs uniquement les béta 1. L’intérêt de ces derniers est de ne pas bloquer l’action vaso dilatatrice des béta 2 qui compense la vaso constriction induite par les récepteurs alpha.

Pour les malades adressés en consultation d’odontologie gériatrique, les pathologies cardiaques et hypertensive sont en général bien stabilisées par les traitements et leur existence ne contre indique pas l’utilisation d’un vaso constricteur. C’est le stress de l’acte qui peut induire une réaction adrénergique d’origine endogène susceptible de provoquer un accident cardio vasculaire. La mise en confiance et la prémédication permettent de prévenir ce risque.

Chez les diabétiques insulino dépendants ou non insulino dépendants stabilisés, il est conseillé d’utiliser plutôt la nor adrénaline qui a un effet hyperglycémiant moindre que celui de l’adrénaline.

Pour les traitement psychiatrique, le tableau suivant rappelle les précautions à prendre avec les vaso constricteurs [Wynn 1997] [Goulet et coll. 1998]:

traitements psychiatriques

utilisation de l’adrénaline

utilisation de la nor adrénaline

anti dépresseurs tricycliques imipraminiques pas plus de 0,05 mg par anesthésie (deux cartouches adrénalinées au 1/100 000°)

risque de crise hypertensive et d’arythmie cardiaque

non

risque de crise hypertensive

anti dépresseurs inhibiteurs de la mono amine oxydase (IMAO)

oui

oui

anti dépresseurs non imipraminiques, non IMAO:

ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine)

oui

oui

neuroleptiques: phénotiazines et dérivés

non

risque d’hypotension et de troubles de la conduction cardiaque

non

risque d’hypotension et de troubles de la conduction cardiaque

Hémostase.

Pour dépister le risque hémorragique et surveiller les malades sous anti coagulants, 4 examens sont réalisables en première intention:

  • numération des plaquettes: normale=150 000 à 500 000 / mm3
  • en dessous de 50 000 / mm3 il y a hémorragie
  • temps de saignement: normale= 2 à 4 minutes (méthode de Duke)
  • coagulation; voie extrinsèque: temps de Quick ou taux de prothrombine:
  • une valeur de 40 % permet l’intervention.
  • coagulation; voie intrinsèque: temps de céphaline activé (TCA) ou temps de céphaline kaolin (TCK):

1,5 fois le temps du témoin permet l’intervention.

Anesthésie.

Avant l’injection d’anesthésique, il est procédé à un rinçage de la bouche à l’aide d’une solution de gluconate de chlorhexidine afin de réduire la concentration en germes buccaux [De Paola et coll. 1996].

L’anesthésique utilisé est l‘articaine ou la mepivacaine avec ou sans vaso constricteur selon les critères définis précédemment.

Un test d’aspiration permet de vérifier que la solution anesthésique n’est pas injectée dans un vaisseau.

Suture.

Après une extraction l’hémostase est assurée par compression. Chez les sujets âgés atoniques qui présentent une béance labiale, il est difficile d’obtenir cette coopération élémentaire. La suture des berges gingivales ou, si elle est techniquement impossible, la mise en place dans l’alvéole d’une éponge hémostatique s’avère nécessaire.

Prescriptions en post opératoire.

Les antalgiques sont délivrés en une seule prise après l’intervention:

-Paracétamol: 1 g. Cette prise unique permet d’éviter l’installation d’un cycle inflammation-douleur [Gordon et Dionne 1997]. Le paracétamol est bien toléré et n’interfère pas avec les autres thérapeutiques médicamenteuses.

Afin de respecter l’intégrité du caillot, les bains de bouche sont pratiqués 24 heures plus tard. Il est préférable de prescrire des spécialités à large spectre:

-Hexetidine ou chlorhexidine dans une solution contenant de l’alcool;

-En cas de bouche sèche, chlorhexidine dans une solution sans alcool

Conclusion.

Les soins dentaires font partie de la prise en charge globale des personnes âgées dépendantes. Les thérapeutiques sont adaptées à chaque cas en fonction de l’état général, de la motivation du patient et des possibilités de maintenance après les soins [Carlson et Kamen 1997].

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