Soins dentaires dans les établissements pénitentiaires

LES SOINS ET LA PRÉVENTION BUCCO-DENTAIRE
DANS LES ÉTABLISSEMENTS PÉNITENTIAIRES

Synthèse de l’étude réalisée en 2008, à la demande de la DGS (Direction générale de la santé), par le consultant  / Daniel Oberlé-Pratiques en santé

I – Le contexte de cette étude :

La santé bucco-dentaire des personnes détenues est, dans l’ensemble, précaire : la population carcérale présente, selon toutes les études disponibles, un état de santé bucco-dentaire dégradé, nettement plus mauvais que celui de la population générale, ainsi qu’un important besoin de soins dentaires. Cette situation est avant tout le reflet d’une réalité sociologique : les personnes détenues proviennent très majoritairement de milieux sociaux défavorisés – lesquels sont plus atteints par les pathologies bucco-dentaires que le reste de la population (plus forte exposition aux risques ; moindre accès aux soins).

Au cours du séjour en détention, il existe en outre certains facteurs d’aggravation de ce mauvais état de santé bucco-dentaire : alimentation déséquilibrée (prises répétées de produits sucrés et de sodas, « grignotage ») ; tabagisme ; prise de psychotropes (d’où sécheresse buccale favorisant la carie) et parfois d’autres produits toxiques.

Des enjeux sanitaires, psychologiques et sociaux : au-delà de l’enjeu de santé au sens strict (douleur, infection), l’amélioration de l’état bucco-dentaire de cette population a une importance psychologique et sociale (restauration de l’image de soi, meilleures conditions de (ré)insertion) qui ne doit pas être sous-estimée même si les personnes détenues posent aussi d’autres problèmes sanitaires ou sociaux majeurs (santé mentale, addictions diverses, etc.).

Rechercher des voies d’amélioration : La direction générale de la santé a donc entrepris une réflexion sur les moyens d’améliorer cette situation, considérant que la période de détention peut permettre d’entreprendre le traitement des pathologies préexistantes et d’informer les détenus sur les comportements (hygiène, alimentation, sevrage alcoolo-tabagique,…) favorables à la santé bucco-dentaire.

C’est dans ce contexte que la DGS, à l’issue d’une procédure d’appel d’offres, a demandé à un consultant en santé publique, « Pratiques en santé – Daniel Oberlé », d’effectuer une étude sur les soins et la prévention bucco-dentaires dans les établissements pénitentiaires afin de mieux connaître l’organisation des soins et de la prévention dentaires dans les UCSA (unités de consultation et de soins ambulatoires) et de formuler des propositions d’amélioration.

Cette note synthétise le rapport final de cette étude qui a été rendu en octobre 2008.

II – L’étude de « Pratiques en santé » :

1) Une enquête par questionnaire : entre janvier et mai 2008,  un questionnaire a été adressé à l’ensemble des 167 UCSA, portant sur : l’unité de soins dentaires de l’UCSA et son personnel ; les moyens matériels disponibles ; l’organisation des soins ; les actions de prévention ; la gestion du risque infectieux.

2)  Des entretiens avec 14 personnes (principalement des chirurgiens-dentistes, médecins et directeurs d’établissement pénitentiaire) ont permis de compléter et d’éclairer par des éléments qualitatifs les informations issues du questionnaire.

III – Principaux résultats :

1)  Taux de réponse : 87% des UCSA (145/167) ont répondu au questionnaire.

2)  L’unité de soins dentaires de l’UCSA :

-les personnels :

Chirurgiens-dentistes :

– 104 praticiens hospitaliers

– 110 praticiens attachés (vacataires)

– 20 internes ou étudiants en odontologie (6ème année)

a)  44% des UCSA (principalement des maisons d’arrêt de moins de 300 places) ne fonctionnent qu’avec un chirurgien-dentiste attaché ; plusieurs entretiens font état d’une difficulté des UCSA à recruter des chirurgiens-dentistes : les praticiens hospitaliers sont très peu nombreux en odontologie et, par ailleurs, la rémunération des praticiens attachés paraît peu attractive.

b)  61% des UCSA ne fonctionnent qu’avec un chirurgien-dentiste, praticien hospitalier ou praticien attaché (problème de permanence de l’activité lors des congés du praticien) ;

c)   Dans une dizaine d’établissements, des internes ou des étudiants en odontologie apportent leur concours à l’activité de l’UCSA ;

d)  Ressource disponible en temps de chirurgien-dentiste rapporté au nombre de personnes détenues : alors que le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues estime à 1 vacation (=une demi-journée) hebdomadaire de chirurgien-dentiste la ressource nécessaire pour 75 personnes détenues, l’enquête montre que la ressource disponible est, en moyenne, de une vacation hebdomadaire de chirurgien-dentiste pour 127 détenus. Cette moyenne – qui ne prend en compte ni les établissements où le poste de chirurgien-dentiste n’est pas pourvu, ni les périodes de congé non remplacé – recouvre des situations très différentes d’un établissement à l’autre. Cette moyenne ne prend pas en compte non plus les cas où le praticien n’a pas d’assistant(e), ce qui lui laisse moins de temps effectivement disponible pour les soins. Dans l’ensemble, le nombre de vacations de chirurgiens-dentistes est considéré comme insuffisant par la plupart des intéressés.

Assistant(e)s dentaires :

e)  dans 44% des établissements (64/145) les chirurgiens-dentistes ne bénéficient pas de l’aide d’un(e) assistant(e) dentaire ou d’une personne remplissant cette fonction.

N.B. : la profession d’assistant(e) dentaire – qui n’est pas inscrite dans le code de la santé publique – ne figure pas non plus dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière. Néanmoins, dans certaines UCSA, une personne (infirmière ou aide-soignante) formée sur place, remplit, de façon très variable selon les établissements, certaines fonctions d’assistance au chirurgien-dentiste : traitement du matériel réutilisable (pré-désinfection, nettoyage, ensachage, envoi à la stérilisation centrale), assistance du praticien lors des soins, secrétariat (prise de rendez-vous, gestion des commandes de matériel, etc.)

-l’équipement  et le matériel :

-les locaux : le questionnaire de l’enquête ne comportait aucune question relative aux locaux mais les entretiens et observations en texte libre mentionnent fréquemment des locaux exigus et peu adaptés (absence de fenêtre, éclairage artificiel, aération insuffisante, bruit du compresseur placé trop près de l’espace de soins).

-l’équipement ou « unit » (fauteuil dentaire) est considéré comme satisfaisant par ses utilisateurs dans plus des trois quarts des UCSA. En revanche, dans 23% des cas – principalement des maisons d’arrêt de moins de 300 places – l’équipement est considéré comme vétuste. Plusieurs commentaires estiment insuffisants l’entretien et la maintenance (révision périodique) de l’unit.

-le petit matériel et les consommables : là encore, les UCSA estimant qu’elles ne disposent pas de petit matériel en quantité suffisante et que leur activité est limitée par le renouvellement du matériel consommable représentent moins d’un quart des cas tandis que plus des trois quarts des réponses font état d’une satisfaction à cet égard. Selon certains entretiens, la gestion des commandes est marquée par les lourdeurs administratives et de fréquentes incompréhensions entre l’UCSA et l’hôpital de rattachement surtout lorsque celui-ci ne comporte aucun service d’odontologie ou de stomatologie.

-les turbines et contre-angles (ou porte-instruments rotatifs) : l’étude met en évidence, au début de l’année 2008, un équipement en porte-instruments rotatifs insuffisant, souvent incompatible avec le respect des recommandations de stérilisation de ces instruments. Ainsi, sur 145 réponses, 52 UCSA seulement (soit 36%) disposaient de plus de trois turbines et plus de trois contre-angles. 39 UCSA (27%) n’avaient qu’une turbine ; 26 (soit 18%) en avaient deux.

NB : ces chiffres ont été recueillis en janvier, février et mars 2008 c’est à dire avant ou immédiatement après l’envoi des lettres circulaires de la DHOS et de la DGS (en février et août 2008) demandant à tous les responsables concernés de corriger sans délai cette situation de manière à pouvoir respecter les bonnes pratiques de prévention des infections liées aux soins (cf. chapitre « Gestion du risque infectieux » ci-dessous). La situation est actuellement normalisée – ou en voie de l’être – dans toutes les UCSA.

3) L’organisation des soins :

-des difficultés d’organisation :

L’absentéisme des patients, mentionné dans les questionnaires comme dans les entretiens, est attribué :

-dans la moitié des cas environ, aux patients : passé l’épisode douloureux, beaucoup ne souhaitent plus poursuivre les soins ;

-dans l’autre moitié des cas, à des problèmes d’organisation : personnel pénitentiaire occupé à d’autres tâches ; patient libéré ou transféré sans que l’UCSA en ait été informée ; convocation au palais de justice ; parloir le jour du rendez-vous ; travail ou formation ; etc.

Dispositions en cas d’absence du chirurgien-dentiste :

-dans 21% des cas, aucune disposition n’est prévue en cas d’absence (vacances, maladie…) du chirurgien-dentiste ;

-dans 38% des cas, il existe un protocole prévoyant la prise en charge des urgences dentaires par le médecin de l’UCSA (prescription d’antalgiques et/ou d’autres médicaments) ;

-dans 13% des cas, les urgences dentaires sont adressées à l’hôpital ou – plus rarement – dans un cabinet libéral ;

-dans 26% des cas, des dispositions sont prévues pour remplacer le chirurgien-dentiste en congé. (Il s’agit généralement d’UCSA importantes, employant plusieurs chirurgiens-dentistes).

Délais d’attente des rendez-vous :

-hors urgence, le délai est :

inférieur à 15 jours dans 56% des cas,

compris entre 15 jours et un mois dans 30% des cas,

supérieur à 1mois dans 14% des cas ;

-en urgence, le délai d’obtention d’un rendez-vous est :

inférieur à 24h dans 41% des cas,

compris entre 24h et une semaine dans 38% des cas,

supérieur à une semaine dans 21% des cas.

Examen bucco-dentaire d’entrée :

– il est systématique dans 52% des établissements et généralement effectué par le chirurgien-dentiste (si celui-ci est absent le jour de la visite médicale d’entrée, cet examen est parfois réalisé par le médecin).

– il n’y a pas d’examen bucco-dentaire systématique lors de la visite médicale d’entrée dans 48% des établissements.

Dans les UCSA où le nombre de vacations de chirurgiens-dentistes est insuffisant, on a parfois délibérément choisi de renoncer à l’examen systématique à l’entrée d’une part parce que ces examens diminueraient encore le temps disponible pour les soins, d’autre part parce que l’examen systématique mettrait en évidence un besoin de soins qui ne pourrait pas être satisfait (soit en raison du manque de temps de praticien, soit parce que la brièveté de la durée de détention – surtout dans les maisons d’arrêt – ne permettrait pas de mener à bien les traitements nécessaires).

Tenue des dossiers : dans une UCSA sur trois, le dossier dentaire ne mentionne pas les antécédents médicaux ni le statut sérologique du patient. Par ailleurs l’étude souligne que le dossier médical n’est pas informatisé et que les données d’activité recueillies dans l’UCSA ne sont pas toujours cohérentes avec celles fournies par l’établissement hospitalier de rattachement.

-les soins dispensés :

Les données sur l’activité des cabinets dentaires d’UCSA, recueillies dans le cadre de cette enquête, sont d’une interprétation difficile. Toutefois, à travers les observations rassemblées dans le rapport, certains traits particuliers à l’exercice de la chirurgie dentaire en milieu carcéral apparaissent et méritent d’être mentionnés :

-dans les maisons d’arrêt, l’activité des cabinets dentaires comporte une proportion plus grande d’actes chirurgicaux (extractions dentaires) et de consultations (consultations d’entrée lorsqu’elle est systématique, ou consultation d’urgence avec prescription d’antalgiques et/ou d’antibiotiques sans acte technique). Dans ces établissements, il est rare que des actes de prothèse soient effectués. Ces caractéristiques sont cohérentes avec la durée de séjour – plus brève que dans les autres établissements – des personnes détenues.

-dans les établissements pour peines, où la durée moyenne de détention est plus longue, la proportion de consultations et d’actes chirurgicaux est moindre tandis que les actes de prothèse sont plus fréquents.

-à propos des prothèses : Au total, un quart des UCSA n’effectuent aucun acte de prothèse, 40% ont une activité prothétique limitée aux prothèses amovibles et 35% réalisent des prothèses fixées ou amovibles. La possibilité pour les UCSA de réaliser des actes prothétiques apparaît principalement liée à la durée de séjour des personnes détenues et au temps de chirurgien-dentiste disponible (lorsque la disponibilité des chirurgiens-dentistes est insuffisante, priorité est donnée aux urgences et aux soins conservateurs). Cette possibilité d’effectuer des traitements prothétiques est également liée aux capacités de financement des prothèses : de ce point de vue, la CMUc contribue – dans le cadre des limites indiquées ci-dessus – à un meilleur accès des personnes détenues aux traitements prothétiques.

4) La prévention :

a. Absence complète de toute action de prévention : 25%  des réponses

b. Prévention limitée à des conseils individuels lors des consultations : 50%

c. Prévention incluant parfois des actions collectives : 25%

5) Gestion du risque infectieux :

– La pré-désinfection et le nettoyage des instruments sont très généralement réalisés dans l’UCSA, la stérilisation étant effectuée à la stérilisation centrale de l’hôpital.

– Cette enquête a montré que dans la majorité (59%) des cas, les porte-instruments rotatifs (turbines et contre-angles) n’étaient pas stérilisés mais simplement désinfectés, cette désinfection étant variable mais parfois réduite à un simple essuyage avec une lingette antiseptique. cette pratique – non conforme aux recommandations de référence en matière de prévention des infections liées aux soins – et déjà signalée lors d’inspections effectuées par les DRASS – était largement répandue. Ce problème, lié notamment à l’insuffisance du stock de porte-instruments rotatifs, a fait l’objet d’une attention particulière et de mesures immédiates de la DGS et de la DHOS. Il est aujourd’hui (juin 2009) résolu ou en voie de résolution dans toutes les UCSA (sous réserve d’une vérification en cours).

– Par ailleurs, certaines UCSA indiquent qu’en raison de l’exiguïté des locaux, il n’y a pas d’espace spécifique pour le traitement du matériel avant stérilisation.

– Enfin le ménage dans les locaux de soins nécessite des règles particulières qui, selon certaines observations,  ne sont pas toujours respectées.

IV – Quelles voies d’amélioration ? Thèmes proposés à la discussion.

Le rapport de « Pratiques en santé – Daniel Oberlé » soumet, pour conclure, des sujets de réflexion aux pouvoirs publics, dans la perspective d’améliorer la situation actuelle. Ces réflexions (ci-dessous) devraient donc, à terme, trouver un prolongement sous la forme de proposition de mesures.

1)  Renforcement des moyens humains et matériels :

a.  Assurer partout, comme le prévoit le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, une vacation hebdomadaire de chirurgien-dentiste pour 75 détenus,  supposerait certainement de rendre plus attractive la fonction de praticien attaché, qui est aujourd’hui peu rémunérée et offre peu  de perspectives d’évolution.

b. Recrutement d’assistant(e)s dentaires : ce qui implique l’inscription de cette profession dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière et dans le code de la santé publique.

c. Recours aux internes et étudiants en odontologie.

d. Renforcement de la formation des personnels (praticiens et assistant(e)s)

e. Veiller, en particulier pour les nouveaux établissements, à prévoir des locaux adaptés (surface, éclairage, aération, disposition)

2)  Engager une réflexion sur certains points d’organisation :

a.  l’utilité et la « faisabilité » d’un bilan bucco-dentaire systématique à l’entrée.

b.  Les possibilités – aujourd’hui limitées – de réaliser des prothèses dentaires.

c.  Les dossiers médicaux (et dentaires) : contenu, informatisation ( ?).

d.  Analyser et évaluer les actions de prévention collective.

3)  Rompre le relatif isolement des chirurgiens-dentistes d’UCSA :

a.  Renforcement des liens avec : les autres professionnels de l’UCSA ; l’administration pénitentiaire ; l’hôpital de rattachement ;

b. Favoriser les échanges, rencontres, bilans d’expériences des personnels des cabinets dentaires d’UCSA.