Sédation par MEOPA

La sédation consciente par inhalation du MEOPA en odontologie pédiatrique.

Dr A Delamare  Chirurgien dentiste / odontologie pédiatrique.

annedelamare1953@yahoo.fr

Mots clés: sédation / protoxyde d’azote

Définition.

La sédation consciente par inhalation utilise un mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (N2O-O2)., ou MEOPA , gaz analgésique, faiblement anesthésique.

Historique.

Le protoxyde d’azote fut découvert en 1772 par Priestley. Un chirurgien-dentiste américain, Horace Wells, l’utilisa pour la première fois sur un patient en 1846.

Le protoxyde d’azote est un gaz stable, incolore, non inflammable, non irritant. Lorsqu’il est associé à l’oxygène, il a une action sédative. Il est utilisé en milieu hospitalier pour certains actes douloureux : ponction lombaire, myélogramme, sutures, pansements, ablation d’aérateurs transtympaniques etc.

Depuis 20 ans, les pays d’Europe du nord, la Suisse, La grande Bretagne, l’Australie, le Japon, le Canada et les Etats unis ont légalisé son utilisation en odontologie pédiatrique.

Principe.

Le MEOPA a un effet anxiolytique, euphorisant, amnésiant et antalgique périphérique. Il n’entraîne aucune dépression respiratoire, n’a aucun effet sur la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Les réflexes laryngés sont conservés et le patient répond aux stimulis verbaux. Les effets indésirables sont des nausées et vomissements, une dysphorie (somnolence ou excitation), une paresthésie des extrémités, une sensation de lourdeur ou de légèreté, voire de chaleur.

Indications, contre indications.

Indications.

chez les enfants de moins de 4 ans
chez les enfants de plus de quatre ans lorsqu’ils présentent un des états suivants :
-handicap physique ou mental

-phobie ou anxiété

-pathologies mal contrôlées : asthme, diabète, épilepsie.

La durée d’une séance de soins ne doit pas excéder 45 minutes et le nombre maximum de séances par an est de 5 à raison d’une séance par semaine.

Contre indications.

Patient atteint d’une des affections suivantes :

Drépanocytose
Mucoviscidose
Cardiopathie sévère
Insuffisance respiratoire chronique
Insuffisance hépatique ou rénale
Obstruction des voies aériennes supérieures (rhume, bronchite).
Déficit en vitamine B 12 en raison de l’inhibition de la méthionine synthétase
Lorsqu’il existe un risque de surpression dans les cavités aériennes closes :

Sinusite.
Intervention ophtalmologique à l’aide d’un gaz ophtalmique perfluoré, à savoir décollement de rétine, rétinopathie diabétique, rétraction du vitré, déchirure géante de la rétine, traumatisme ou trou maculaire. Trois gaz sont actuellement utilisés : SF6 (hexafluor de soufre), C2F6 (hexafluorohexane), C3F8 (octafluoropropane). Il faut attendre respectivement quinze jours, trente jours, et soixante jours après ces interventions pour utiliser le meopa.
Lors d’un traumatisme des os de la face ou d’un accident ayant engendré une altération de la conscience.

Lorsque le patient absorbe des benzodiazépines et des opiacés il existe un risque de potentialisation de ces substances par le MEOPA..

Les 4 phases de l’anesthésie par inhalation.

Guedel les a décrites en 1953 avec l’utilisation de l’éther.

Phase 1 : C’est le stade de relaxation qui correspond au maintien de la vigilance. Il y a détente musculaire mais les yeux restent ouverts et toute stimulation verbale engendre une réponse. Le pouls est normal, la peau normalement colorée. Les réflexes laryngo-pharyngés et les mouvements respiratoires sont contrôlés. Les nausées sont rares.
Phase 2 : Phase d’excitation
Phase 3 : Anesthésie générale avec analgésie totale. Les réflexes laryngo-pharyngés sont perturbés.
Phase 4 : Paralysie respiratoire.
Avec le MEOPA on ne dépasse pas la phase 1.

Matériel.

Le MEOPA est commercialisé avec AMM sous le nom de Kalinox-Air liquide depuis le 15.11.2001. Jusqu’en 1998, l’autorisation temporaire d’utilisation excluait l’odontologie.

Le système doit être vérifié systématiquement avant chaque intervention :

bouteille de 1 m3 de MEOPA blanche avec chapeau bleu (normes CEE°).
manodétendeur
valve d’anesthésie type Ruben anti-retour évitant la ré-inhalation du gaz expiré.
ballon réservoir de 2 litres
débimètre réglable de 0 à 15 l / mn
tuyau bleu entre manomètre et ballon
chariot pour la bouteille
masque nasal ou naso-buccal parfumé et coloré à la taille de l’enfant et à usage unique
filtre antibactérien à usage unique.
Tube et ballon sont décontaminés après chaque usage.

Le montage a été mis au point pour l’odontologie. Il comporte un système anti pollution aux normes réglementaires.

Il est indispensable de posséder une trousse de secours et en particulier d’une bouteille d’oxygène avec masque, d’un appareil de ventilation manuelle et d’une aspiration.

Mise en œuvre.

Le MEOPA peut être utilisé seul ou associé à l’hypnose ou à la musique.

1° séance.

Elle ne comporte aucun acte thérapeutique et permet d’évaluer le comportement et la coopération de l’enfant lors de la mise en place du masque.

2° séance.

L’enfant doit avoir ingéré un repas léger deux heures avant l’intervention. On peut associer une prémédication sédative par voie orale (Valium, Atarax). Les paramètres respiratoires sont contrôlés avant l’induction : saturation en O2 (100%) et fréquence respiratoire (11 à 12 /minute)

Induction : on applique le masque pendant 3 minutes. Le débit est fonction de l’âge et de la fréquence respiratoire. C’est en général 4 à 6 l / mn. En cas de stress important, la ventilation du patient augmente et il faut donc augmenter le débit du MEOPA. La référence est le ballon qui se gonfle et se dégonfle régulièrement. Le ballon ne doit jamais être aplati à la fin d’une inspiration. En effet cela signifierait que le volume inhalé n’est pas suffisant. Il est exceptionnel de monter à 15 l / mn. L’efficacité se traduit par une détente objectivable du patient, des fourmillements des extrémités et une paresthésie péri buccale.

On peut ensuite faire une anesthésie locale et commencer les soins. Si l’on poursuit l’inhalation de MEOPA pendant les soins il faut maintenir un contact verbal et visuel avec l’enfant afin de vérifier son niveau de conscience. Par ailleurs, la surveillance ventilatoire est constante. A la fin de la séance on doit s’assurer que l’enfant recouvre son comportement initial.

Il est important de noter dans le dossier du patient les effets obtenus par le MEOPA.

Discussion.

L’action du MEOPA est rapide (3 minutes) et réversible (5 minutes). La réduction de l’anxiété est significative dès la première séance. La perception de la douleur est réduite sans perte de conscience.

L’utilisation est simple : le ballon se gonfle et se dégonfle en fonction de la fréquence respiratoire du patient ; c’est le témoin de contrôle d’une ventilation régulière et suffisante. Le retour au domicile est immédiat, il n’y a pas de séquelles neurologiques.

La sédation consciente est l’ultime recours avant l’anesthésie générale. Elle ne peut être pratiquée qu’en milieu hospitalier après avoir obtenu le consentement éclairé des parents.

Dans sa lettre du 26 avril 1991, le Conseil national de l’ordre des chirurgiens dentistes considère que la sédation est conforme au code de déontologie et que le praticien qui maîtrise parfaitement cette technique est en droit de l’utiliser. Il est évident qu’une formation hospitalo-universitaire reconnue par l’Etat est indispensable avant de se lancer dans cette pratique. De plus les articles 22 et 27 du code de déontologie imposent la prudence ainsi que la délivrance de soins éclairés et conformes aux données acquises de la science. Enfin, il est conseillé de prévenir son assurance professionnelle. Depuis novembre 2009 la loi autorise l’utilisation du MEOPA hors de l’hôpital.

Bibliographie

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Deville de Perieu D, Gass M, Maman L, Maniere MC, Pionchon P, Woda A, Roche Y, Saint Pierre F, Wierbac B. Comprendre et prendre en charge la douleur en odontologie. Commission des dispositifs médicaux de l’ADF. 2001.

Guedel AE. Inhalation-anesthesia. Mac Millan, NewYork. 1953

Hallonsten AL. Sedation by use of inhalation agents in dental care. Acta anaesthesiol 322 suppl 88 31-35. 1998.

Hennequin M, Maniere MC, Berthet A, Tardieu C, Lemaire M, Onody P. Cadre médico légal des indication de sédation par inhalation de protoxyde d’azote en odontologie. Information dentaire 25-1727. 35. 2002.