Cancer et odontologie pédiatrique

Dr A. DELAMARE Chirurgien dentiste / orthodontie / odontologie pédiatrique / praticien CLCC (centre de lutte contre le cancer)
Email : annedelamare1953@yahoo.fr

INTRODUCTION
En France, le cancer représente une des premières causes de mortalité dans la tranche d’age des 0-15 ans. Il entraîne chaque année, en moyenne, un décès pour 10 000 enfants.

La découverte de la maladie est souvent fortuite, lors d’une consultation chez le pédiatre. Le dérèglement du métabolisme cellulaire, principalement d’origine génétique, est à l’origine de la pathologie cancéreuse. Les facteurs environnementaux jouent aussi un rôle dans le déclenchement de la maladie mais leur mode d’action est mal établi.

La découverte d’un cancer chez un enfant provoque bien souvent un choc psychologique qui perturbe la vie familiale. L’odontologiste doit se rapprocher de la personne qui a le plus d’affection pour le jeune patient afin que son implication dans le suivi des soins bucco dentaires l’aide à mieux surmonter cette épreuve.

ÉPIDÉMIOLOGIE.
On observe deux pics de fréquence :

De 0 à 5 ans pendant la période la plus importante de croissance et de développement cranio-facial.
A la puberté.
2 à 3% des tumeurs ont une localisation cranio-faciale (rabdomyosarcome, neuroblastome).
Le cancer est fréquemment associé à une maladie génétique.
Tous cancers confondus, il y a 80% de rémission chez l’enfant contre 50% chez l’adulte.
On dispose de 3 types de traitements : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.

LA PRISE EN CHARGE
L’objectif de la prise en charge bucco dentaire est d’éviter ou de minimiser les effets secondaires de la radiothérapie et de la chimiothérapie

Avant le traitement anti cancéreux : éliminer les foyers infectieux, modifier le mode d’alimentation
L’élimination des foyers infectieux est modulée par le niveau d’hygiène buccale du jeune patient. Si le contexte familial ne se prête pas à un suivi bucco dentaire rigoureux, les extractions sont favorisées aux dépens des soins conservateurs.
Dans tous les cas, on exclue les actes qui n’apportent pas une garantie de stabilité : traitement endodontique incomplet, coiffage pulpaire,couronne pédodontique préformée, pulpotomie.
Les extractions sont pratiquées au moins 15 jours avant le début du traitement anti-cancéreux.
Les obturations coronaires sont réalisées à l’aide d’amalgames dans les secteurs postérieurs et de composites au niveau des groupes incisivo canins. On préfère les amalgames prophylactiques aux sealants sur les premières et deuxièmes molaires car la pérennité des amalgames est de loin supérieure à celle des résines.
Si un traitement orthodontique est en cours, l’appareillage multi-attaches est déposé car on ne peut pas prendre le risque de blessures des muqueuses si le patient présente une phase d’aplasie médullaire au cours du traitement.
La prise d’empreintes sert éventuellement à la confection de gouttières souples en silicone pour une fluoration topique à partir de 8 ans.
Le choix du dosage en fluor dépend de l’âge de l’enfant.
De 8 à 10 ans on utilise un dentifrice fortement dosé en fluor placé dans la gouttière pendant 5 minutes suivi d’un rinçage soigneux.
A partir de 10 ans on peut prescrire l’utilisation de Fluogel (1g de fluor /100 g de gel) pendant 5 minutes, suivi d’un rinçage soigneux sous contrôle parental.
Le produit fluoré est étalé en petite quantité dans la gouttière. Il ne doit pas déborder sur les muqueuses pour ne pas occasionner de brûlures.
Les tics et succions sont signalés mais pas combattus et leur suppression est reportée à la période de rémission.
La prise en charge diététique est essentielle si l’on veut atténuer les effets secondaires du traitement. Elle vise à éviter une trop grosse perte de poids en raison des nausées, de la diminution du flux salivaire, de la perte du goût et des douleurs dues à la mucite.
La mucite est une inflammation des muqueuses provoquée par la chimiothérapie ou la radiothérapie dans le champ d’irradiation. Elle est le plus souvent extrêmement douloureuse et empêche totalement la prise d’aliments. Les lésions de la mucite ne doivent pas se sur infecter. L’alimentation devra être aussi variée et équilibrée que possible, même s’il faut la mixer. La paille peut être très utile et les boissons gazeuses sucrées sont les bienvenues : elles servent de bain de bouche glacé, de remède aux nausées et évitent l’asthénie et surtout la déshydratation et la perte de poids.
Pour les nourrissons, le biberon de lait nocturne est remplacé par un biberon d’eau car il est inutile d’ajouter un risque cariogène à la pathologie existante.
Pendant le traitement anti cancéreux : traiter la douleur et la sur-infection des muqueuses

Le risque de mucite grave est dose-limitant. La mucite est la conséquence de la toxicité directe des produits anti-tumoraux sur les cellules en mitose. La muqueuse buccale s’atrophie et présente des ulcérations souvent très douloureuses et hémorragiques. Ces ulcérations peuvent s’étendre à l’ensemble de l’oropharynx et même au tube digestif. Les modifications qualitatives et quantitatives de la salive vont majorer ces troubles. L’atténuation de ces symptômes dépend de l’augmentation des polynucléaires neutrophiles circulants.

La mucite peut être localisée ou extensive, superficielle ou profonde.

Traitement des autres troubles :

vomissements :antiémétiques.
candida albicans :antifongiques.
viroses :antiviraux.
xérostomie :teinture de Jaborandi.
dysphagie :sonde gastrique.
réactions cutanées :biafine, éosine aqueuse.
Lorsque le brossage devient risqué en raison de l’hypoplaquettose, on utilise les bâtonnets en mousse et les bains de bouche (bicarbonate à 14 pour mille et glycothymoline 55 en quantités égales) additionnés éventuellement d’un peu de xylocaine liquide. Les bâtonnets sont de petites éponges cylindriques montées sur une fine tige en résine. Leur souplesse leur permet de s’adapter à la morphologie buccale et leur texture agrippe la plaque dentaire.

Après le traitement anti cancéreux : gérer les pathologies buccales, les anomalies de croissance dentaire ainsi que les rétractions des tissus mous.

Les caries.

Elles peuvent survenir en raison de la difficulté d’assurer une bonne hygiène buccale pendant le traitement anti cancéreux.

Les caries post radiques sont un peu similaires à celles du syndrome du biberon. Elles ont provoquées par la diminution du flux salivaire et la baisse du pH buccal. La seule arme efficace est l’application topique de fluor mais cette thérapie est difficile, voire impossible à réaliser chez le très jeune enfant sous peine de le voir ingérer des doses toxiques de fluor.

La sécheresse buccale.

Il faut faire boire de l’eau et rafraîchir la cavité buccale avec un bain de bouche sans chlorhexidine. En effet, l’utilisation prolongée de cet antiseptique qui est présent dans presque tous les bains de bouche finit par détruire la flore buccale habituelle au profit d’autres germes tels que le candida albicans. Le bicarbonate de soude et la glycothymoline 55 sont exempts de chlorhexidine et peuvent être utilisés sans réserve. Cependant, contrairement à l’adulte, le flux salivaire régénère au moins partiellement chez l’enfant.

Les troubles de l’odontogénèse.

Les drogues cytotoxiques sont peu sélectives. Lorsque la chimiothérapie est conduite pendant la phase de maturation et de croissance des dents, elle peut provoquer des microdonties, des malformations ou l’arrêt du développement des germes. Il faudra gérer l’éruption et la mise en occlusion de ces dents.

Les troubles de l’alimentation.

Souvent les patients ont perdu la notion de mastication.

Il faut soutenir les conseils du pédiatre qui recommande de reprendre une alimentation normale.

Les rétractions musculaires.

La mécanothérapie pratiquée à l’aide d’exerciseurs gérés par le patient (sauterelle, pince à linge) permet de réduire le trismus et d’augmenter progressivement l’ouverture buccale.

Les troubles de la croissance faciale.

L’irradiation de l’hypophyse et la chimiothérapie provoquent une cassure de la courbe de croissance. On observe une altération de la croissance enchondrale et périostée. Au niveau buccal l’interception est réalisée à l’aide d’appareils orthopédiques de type Balters, Robin, Bielle, Planas, gouttière de Philippe.

L’orthodontie.

Les mainteneurs d’espace ou la prothèse pédodontique évolutive permettent d’attendre l’éruption des dents définitives.

Il convient d’éviter les traitements multi-attaches et de privilégier les extractions pilotées et les traitements précoces qui utilisent  la séquence d’éruption, la croissance et les fonctions musculaires.

PRONOSTIC
Les séquelles sont d’intensité variable, elles ont un délai d’apparition et un délai de régression

On peut observer :

épilation , épidermite, mucite
des rétractions osseuses et musculaires
une tumeur secondaire radio-induite
une cassure de la courbe de croissance
une baisse du QI, somnolence, crises comitiales, dépression
une atteinte rénale et cardiaque
une atteinte hématopoïétique
des douleurs neuropathiques sensitives et motrices
une atteinte salivaire réversible avec hyposialie et baisse du pH
des caries rampantes à évolution rapide
une ostéoradionécrose avec risque de fracture mandibulaire
Les anomalies de taille, de forme et de structure de dents sont autant le fait de la chimiothérapie que de la radiothérapie .

PRISE EN CHARGE DES SEQUELLES
kinésithérapie,mécanothérapie.
soins conservateurs.
prothèse adjointe évolutive.
orthodontie avec forces légères.
chirurgie :
en cas de radiothérapie utilisation d’une colle biologique (la colle biologique est un produit dérivé du sang qui réduit considérablement les risques d’ostéoradionécrose lors d’une extraction dentaire)
en cas de chimiothérapie demander une NFS car la chimiothérapie provoque une phase d’aplasie médullaire donc de réduction du nombre de plaquettes.
psychologique : psychothérapie éventuelle.
diététique : réalimentation progressive et équilibrée.
la chirurgie plastique réparatrice est réalisée dès 12 ans
SURVEILLANCE
Le risque majeur est le cancer radio-induit :

Il faut faire un bilan trimestriel pendant 2 ans puis un bilan semestriel pendant 5 ans

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