Anesthésie générale

Dr A. Delamare / chirurgien dentiste / odontologie pédiatrique.
annedelamare1953@yahoo.fr

Rappel sur l’anesthésie générale

L’anesthésie générale (AG) permet la suppression graduelle et réversible:

De la conscience
De la sensibilité
De la motricité
Au moyen de divers principes actifs.

Classiquement:

La perte de conscience est obtenue à l’aide de narcotiques.
L’analgésie est induite par les morphiniques.
La myorelaxation est provoquée par les curares, qui agissant sur la plaque motrice, dépriment, voire suppriment: ventilation, homéothermie, basoréflexivité posturale, et réflexes protecteurs du carrefour aéro-digestif.

Sont associés:

Parfois des neuroleptiques qui assurent la protection neurovégétative c’est à dire la réduction des réactions neurovégétatives à la douleur (HTA, tachycardie).
Un gaz (le protoxyde d’azote) qui renforce l’analgésie.
D’autres techniques utilisent un gaz halogéné (halothane, enflurane) qui a une action narcotique et analgésique.

Chez l’enfant on associe généralement gaz halogéné et anesthésie intra veineuse.

La surveillance des fonctions respiratoires et cardiovasculaires doit être permanente, avant, pendant et après l’intervention.

L’indication de l’anesthésie générale doit être bien posée car les risques vitaux sont plus importants que dans l’anesthésie locale et elle ne peut être une solution de confort pour un enfant pusillanime.

Si les soins dentaires sont des actes mineurs par rapport aux actes de chirurgie générale, l’anesthésie générale n’est pas un acte mineur et doit être le dernier recours en odontologie pédiatrique.

Principales indications de l’AG.

1) Lorsque l’enfant présente un bon état général l’indication de l’AG repose sur la nature des actes à effectuer.

Chirurgie orthodontique maxillo faciale pour le traitement du décalage des bases osseuses.

Intervention de LEFORT 1, 2, 3, pour les cas de rétrognathie maxillaire
Ostéotomie mandibulaire associée à un traitement multi-attache pour les cas de prognathie mandibulaire
Chirurgie muco gingivale

Freinectomies des lèvres
Freinectomie linguale
Tumeurs bénignes des maxillaires.
Dents de sagesse incluses ou enclavées

Vers l’âge de 15 ans l’AG permet d’enlever les quatre dents en une seule séance

Extractions multiples

Dans les cas de grands délabrements dentaires en denture temporaire ou permanente avec ou sans alvéoléctomie.

Odontomes – Dents surnuméraires

Le mésiodens localisé à proximité des fosses nasales.
Les incisives supérieures surnuméraires qui gênent l’éruption normale des dents permanentes.
Le syndrome du biberon

Polycaries chez le très jeune enfant entre 2 et 4 ans.

Polycaries chez l’enfant pusillanime

La consommation non restreinte de saccharose (sodas, jus, bonbons, etc) est souvent en corrélation avec une éducation trop permissive. Ces enfants sont anxieux, manquent de repères et sont d’un abord très difficile.

2) Lorsque l’état général de l’enfant ne permet pas d’intervenir en ambulatoire en toute sécurité.

Si les soins dentaires sont complexes et qu’ils nécessitent la modification ou la suppression d’un traitement médical particulier inhérent à l’état général de l’enfant (diabète, immunodépression, troubles de l’hémostase, cardiopathie).

Contre indications aux anesthésiques locaux.

Allergie (très rare avec les anesthésiques utilisés en chirurgie dentaire)
Idiosyncrasie
Dystonie neurovégétative
Cellulite avec risque de dissémination septique
Enfants handicapés.

Les handicapés moteurs ne posent pas de problèmes en général
Les handicapés mentaux présentent généralement des troubles de la communication. Ils ont souvent une mauvaise hygiène, un régime riche en hydrate de carbone et une alimentation mixée molle, ce qui entraîne des polycaries et des parodontopathies.
Les maladies évolutives (névrose, psychose) peuvent être aussi très problématiques en ambulatoire.
L’épilepsie.

Le stress peut déclencher une crise. L’AG sera décidée au cas par cas.
Technique

Hospitalisation ou ambulatoire. L’intérêt de l’ambulatoire est de diminuer le prix de revient, d’éviter le traumatisme de la séparation avec les parents et de diminuer le risque d’infection nosocomiale.

Le bilan pré opératoire: selon les cas, hémostase, ECG, radiographie pulmonaire.
L’enfant à jeun depuis la veille au soir pour éviter les vomissements avec inhalation dans les voies aériennes.
Une prémédication par benzodiazépine et dérivé atropinique.
L’induction se fait au masque par une inhalation d’un mélange halogéné-protoxyde d’azote. Elle est ensuite parentérale.
La voie d’abord posée est laissée jusqu’en salle de réveil par sécurité.
L’intubation est nasale ou orale : on établit un circuit respiratoire ouvert ou fermé.
La pose d’un packing évite la chute de corps étrangers dans le carrefour aéro-digestif.
Le champ opératoire est désinfecté à la bétadine ou à la chlorhexidine.
Le réveil à lieu dans le bloc opératoire et se poursuit en salle de réveil : perfusion, monitoring, coupure des gaz anesthésiants et oxygène à 100%, extubation à la reprise des réflexes, puis position latérale de sécurité.
On surveille l’activité cardiovasculaire (coloration, tension artérielle, pouls, cardioscope..), la respiration (fréquence respiratoire, saturomètre), l’état de conscience.
La sortie a lieu trois à quatre heures après la fin de l’intervention. Elle est décidée par l’anesthésiste. Le réveil doit être complet, les réflexes normaux, les paramètres hémodynamiques normaux, la fréquence et le volume respiratoires normaux.
Difficultés opératoires liées à l’anesthésie générale

Le plan de traitement doit être préétabli, avec si possible, une radio panoramique ou des rétro alvéolaires, afin de programmer les soins de façon séquentielle. L’intervention doit être rapide, le travail se fait par quadrants, d’arrière en avant. L’idéal est de travailler à quatre mains avec une panseuse. L’hypotonie musculaire et l’absence de vasoconstricteurs occasionnent un saignement prolongé.

Les soins peu sûrs seront proscrits afin d’assurer la pérennité dans le temps : ainsi la pulpotomie est privilégiée au détriment du coiffage ou de la pulpectomie plus aléatoires en denture temporaire. Elle peut être assimilée à une thérapeutique préventive. Chez les enfants dont l’hygiène est mauvaise, elle permet d’éviter de nouvelles atteintes pulpaires et de ré intervenir sans anesthésie en cas de récidive.

Les dents trop infectées sont extraites. Les dents trop délabrées sont protégées par une coiffe pédodontique préformée. Tous les actes se justifient par le souci de ne pas avoir à renouveler l’anesthésie générale à court ou moyen terme.

Conclusion

Il existe une certaine amnésie du patient et donc une absence de traumatisme de la part de ce dernier vis à vis du chirurgien-dentiste. Cela contribue au retour dans le circuit normal des soins. Le bloc opératoire n’est pas un cabinet dentaire : l’équipe y est souvent différente. Cela représente un lourd budget : frais de séjour, intervention, anesthésie, bilans, soins infirmiers, arrêts de travail des parents, coût en personnel, coût en matériel à usage unique. L’anesthésie générale comporte toujours un risque vital : Le chirurgien-dentiste y engage sa responsabilité qu’il partage avec le médecin anesthésiste. Il faut évaluer le rapport bénéfice / risque et bien informer les parents. Les soins dentaires des enfants s’inscrivent dans la loi du 4 Mars 2002 : Il y a obligation d’informer les mineurs et d’obtenir leur consentement s’ils sont aptes à exprimer leur volonté et à participer à la décision. Le médecin anesthésiste et le chirurgien-dentiste sont responsables de leurs actes, chacun dans sa spécialité, avec un devoir d’information réciproque en per opératoire. L’anesthésiste est responsable du réveil du malade.